胎儿心电图精要

胎儿心电图精要

李花莲 郑菲

湖北省妇幼保健院

导语

胎儿心电图是现代无创电子胎儿监测中最有前途的方法之一，作为围产期胎儿监测的重要前景一直吸引着国内外学者在相关领域进行探索，至今已有100 年的历史，但与成人临床心电图信号处理技术和快速数字处理取得的重大进展相比，胎儿心电图的分析仍处于起步阶段。

原因可能有三，第一缺乏可用的金标准数据库，第二胎儿心电图与母体心电图相比信噪比相对较低（胎儿心脏较小以及胎儿心脏和测量电极之间的各种介质干扰），第三是有关胎儿心脏功能和发育的临床知识尚不太完整。

另外，胎儿心率是成人的2~3 倍，其心脏有着复杂的三维结构，胎儿运动后每个电极的电信号会产生变化，故成功采集到胎儿心电信号是胎儿心电图诊断的关键。

三通道胎儿心电图自2009 年始在国内开始应用，在李中健教授的推广下，已经在多家医院临床实践应用，我们医院现已完成三万余例检诊诊断。结合国内外文献，我们总结如下。

胎儿心电图采集方法、检查时机及检出率目前主要是在孕妇腹壁放置电极记录胎儿心电激动传至母体体表的图形，进行体表心电信号采集和分析。孕20 周后可进行胎儿心电图监测。

根据笔者的临床经验，孕16~17 周可以在腹壁脂肪较薄的孕妇检出，但检出率较低，主要是因为此期间子宫宫底刚出耻骨联合，捕捉胎儿心脏电信号较困难。

随着孕周的增加，胎儿心电图检出率逐渐增高，孕22~24周检出率可达95%，孕28~32 周由于羊水相对较多检出率为75%，孕34 周后检测采出率达98%左右。

正常胎儿心电图分析

受现有心电技术的影响，还无法分离出准确完整的十二导联胎儿心电图信号，胎儿与母体心电信号处于叠加显示状态。

胎儿心电图的P 波和T 波电压很低，因此胎儿心电图上不易看到P 波和T 波，胎儿心电主要以FQRS 波为主，对PR 段、ST 段、QRS电轴的分析尚处于探索阶段。临床对胎儿心电图的诊断主要针对胎儿RR 频率、节律及QRS 时限进行分析。

胎心率正常为每分钟120~160 次/ 分，节律规则，连续RR 间期之间变化小于20%，每分钟变化范围在30 次以内仍属正常范围。FQRS 振幅≥5μV，平均15.0~23.3μV，最高可达70μV。

在妊娠28~32 周时振幅较低，FQRS 振幅在孕37~41 周时较高。由于胎儿在子宫内活动，胎儿心电轴和导联电轴经常发生变化，QRS 波电压时高时低，有时在妊娠早期的FQRS 波振幅较晚期的FQRS 波振幅大。

羊水量也是重要的影响因素，在同一产妇同一腹壁电极监测到的FQRS 振幅在羊水破裂后明显升高，因此电压高低的意义不大，仅作为诊断时的参考。

FQRS 时限0.03~0.05 秒，国外Brambati 等应用计算技术测量FQRS 时限，以毫秒计算，得出FQRS 时限随孕周的增加有增宽趋势，与胎儿体重及胎龄正相关。

异常胎儿心电图分析

胎儿心律失常的分类和诊断主要借鉴新生儿心律失常的诊断方法和标准。胎儿心律失常主要包括胎儿心动过缓、胎儿心动过速和异位心搏。

一. 胎儿早搏

胎儿早搏发生率约1%~2%，是临床上最常见的胎儿心律失常[12]。胎儿心电图可见早搏FQRS 波提前出现，其后的RR 间期较正常RR 间期延长。由于胎儿心电图波形较小，很难辨认早搏的来源。当发生的早搏与基础FQRS 相比较宽时，多考虑为室性早搏（图2），反之为室上性早搏（图1）。

可于胎儿缺氧、病毒感染或心肌炎时出现。

多数胎儿早搏与迷走神经兴奋有关，胎儿期的交感神经及副交感神经发育不够成熟，神经系统的传导功能控制不够健全，可以在孕晚期或分娩后消失，其预后良好。但仍有1%~2%为持续异常，需进一步治疗，若临产前发现胎儿早搏，伴心率异常，较大可能为胎儿宫内窘迫，应及时吸氧并尽快结束分娩，对改善胎儿预后有重要意义。

1. 胎儿房性早搏

多数胎儿房性早搏为偶发的良性早搏，会随着胎儿的发育逐渐消失，但有研究表明房性早搏合并胎儿先心病的概率为正常胎儿的4~5倍，因此对于房性早搏的胎儿应针对先天性心脏病进行排除检查。

2. 胎儿室性早搏

胎儿室性早搏较房性早搏少见，大多数孤立的胎儿室性早搏通常会自行消退。持续的室性早搏也可能在6 周内消退，较少引起严重的心律失常，0.4%~1%会出现室上性心动过速，频发伴连续出现的室性早搏则提示可能有器质性病变，如心肌炎（胎儿心肌病）、心脏肿瘤（如心脏横纹肌瘤）、长QT 综合征、电解质失衡等。

二. 胎儿快速性心律失常

胎儿心动过速指胎儿心率>180 次/ 分，在正常情况下，胎儿心率有生理变异性，每分钟变化范围在30 次以内均属正常，因此判断胎儿心动过速需持续10 分钟以上。

在具体测定时，在第一次测出胎心率大于180 次/分时，让受检者休息10 分钟后再测一次，若仍超过180 次/分即可作出诊断。胎儿心动过速多发生于妊娠晚期，约占胎儿心律失常的0.5%，包含窦性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以及罕见的室性心动过速等类型。

快速性心律失常可导致胎儿水肿，心力衰竭及围生期死亡。

胎儿心动过速是一种需要紧急进行心脏和产科评估的紧急情况，需评估其类型、孕周、是否呈持续性、血流动力学、胎儿水肿和家属的选择等进行无干预、药物治疗或分娩处理。

胎儿对间歇性快速性心律耐受性尚可，部分可自发消退。持续性发生时应注意预防胎儿水肿的发生。

1. 胎儿窦性心动过速

胎儿心电图表现为心率＞180 次/ 分，节律可整齐，可有心律的渐增渐减现象。房室传导比例1∶1（图3）。

胎儿窦速可发生在母胎正常情况下，主要与胎儿病理性或生理性应激反应相关。孕妇精神紧张、胎儿宫内体位改变、胎盘功能不良及脐带受压可导致一过性窦速，去除诱因，吸氧等可缓解，一般对胎儿血流动力学影响不大。

2. 胎儿室上性心动过速

胎儿心电图表现为窄QRS 波心动过速，节律匀齐，多为阵发性，突发突止且终止时可伴长代偿间歇（图4）。

胎儿室上速是胎儿心动过速中最常见的类型（66%~90%），其中90%为房室折返性心动过速。

常发生于妊娠24~32 周胎儿心脏发育后期，因此期间胎儿心脏分化发育过程中出现了部分异位起搏传导细胞。

随着发育成熟，异位起搏传导细胞退化并吸收，室上速可自发消退，超过60%的患者不需要抗心律失常药物治疗，并且在1 岁后不再出现症状。

大部分胎儿室上速为阵发性，不会引起胎儿水肿等改变，无需特殊干预，需密切监测。0.1%的胎儿会发生持续性室上速（心律失常持续超过监测时间的50%），其中高达50%的胎儿可发生胎儿水肿，9%~17%发生宫内胎儿死亡，因此当血流动力学有明显损害时则应根据胎龄选择药物治疗或终止妊娠。

3. 胎儿房性心动过速

胎儿心电图表现为窄QRS 波心动过速，常由房性异位心搏诱发，多为短阵发作，发作时心室率可有变化，可见心率渐快渐慢现象（] 图 5）。

胎儿房速可发生于心脏结构正常者，由心房单一异位起搏点自律性升高引起，大多能够自愈，可能与心脏传导系统逐渐发育成熟相关。房速持续性发作有诱发心肌病风险，严重者可致猝死，主张积极采取措施。

4. 胎儿心房扑动

胎儿心电图表现类似胎儿室上速，可见类锯齿形F波，QRS 波可合并房扑F 波而增宽，房室传导比率多固定（多为1∶1 或 2∶1 下传）（图6）。

胎儿心房扑动占胎儿心动过速的10%~30%。

房扑发病孕周晚于室上速约两周，这与房扑的心房内大折返机制有关，妊娠约27~30 周时，心房才达到建立心房内大折返环路的临界尺寸。

房扑与35%~40%的胎儿水肿相关，发作时尽管心房率高达300~500 次/ 分，但不同程度的房室传导阻滞的存在，心室率一般达220~240 次/ 分。胎儿心房扑动首选索他洛尔，但药物治疗会增加母体或胎儿并发症的风险，过程中需密切监测。

5. 胎儿室性心动过速

室性心动过速是一种罕见的胎儿心律失常，胎儿超声诊断的室速仅占胎儿心动过速的1%~2%，室速可发生在心脏肿瘤和心肌病的胎儿中，若室速与窦性心动过缓或二度房室传导阻滞共存强烈提示长QT 综合征。胎儿心电图诊断室速的经验尚少。

在胎儿心电图检测中若发现与室性早搏同源的宽FQRS 心动过速，或FQRS 极性与正常FQRS 波相反，时限增宽时则高度怀疑为室速。在胎儿心电图的临床实践过程中我们仅发现1 例短阵室速（图7）。

二. 胎儿心动过缓

胎儿心动过缓是指各种原因造成胎心率低于120 次/ 分，占胎儿心律失常的20%，持续性心动过缓在胎儿中并不常见，占胎儿心律失常的5%。

胎儿心动过缓的常见类型有一过性心动过缓，窦性心动过缓，持续性心动过缓，还有房室传导阻滞，房性早搏未下传二联律。

胎儿持续性心动过缓是胎儿危急的预警指标，当胎儿心室率持续低于55 次/ 分时可引起胎儿水肿、左室功能受损及心力衰竭，甚至宫内死亡。

1. 窦性心动过缓

胎儿心电图表现为窄FQRS 波规律出现，胎儿心率在90~120 次/ 分之间，一般低于110 次/ 分且持续时间超过10 分钟，节律匀齐，持续时间数分钟；偶可见胎儿心率波动，范围在25~30 次/分之内，为窦性心动过缓伴不齐；结合病史及胎儿心脏超声，需排除房室传导阻滞（图8）。

窦性心动过缓可继发于胎儿窘迫、脐带胎盘异常、母亲甲状腺功能减退、病毒感染、炎症损伤等，亦可由先天性长QT 综合征（LQTS）或因母亲摄入β受体阻滞剂、镇静剂等药物引起，需积极寻找病因及对症处理。妊娠后期出现的窦性心动过缓为病态窦房结综合征的可能性大。

2. 胎儿房室传导阻滞（AVB）

房室传导阻滞分为一度、二度、三度（完全性）传导阻滞。一度AVB 通过FECG 难以诊断；二度AVB:RR 节律不齐，可见短- 长2 种RR 间期，呈“数短RR 间期-1 长RR 间期”规律反复出现，期间未见提前的F'波，二度房室传导阻滞较少引起胎儿心动过缓；三度AVB：节律缓慢匀齐，频率一般<80 次/ 分，持续时间>10 分钟（图9），超声提示心房心室收缩不同步，如临床合并孕母结缔组织病或复杂的胎儿先天性心脏畸形可支持诊断。

房室传导阻滞导致50%的胎儿持续性心动过缓。

50%的AVB 胎儿伴随心脏结构异常，主要是左心房异构和L 型环状心室；心脏结构正常的胎儿AVB 通常与母体自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、Ro/SSA 和La/SSB 阳性有关，又称为免疫性AVB；不伴有胎心结构异常及母亲自身抗体阳性的AVB，为孤立性AVB，临床上比较罕见。

AVB 胎儿宫内死亡率较高，严重程度可在出生后进展，应对患儿进行早期评估和长期心脏随访，且房室传导阻滞的特征和预后因病因而异，大约3/4 的完全性AVB 新生儿需要起搏器治疗，因此当在子宫内检测到该疾病时，应对其发病原因进行分析及评估，并对孕妇进行密切监测和产前管理。

3. 胎儿频发房性早搏未下传

最初被描述为“group beating”，指一种“规律出现的不规则节律”连续出现两次或两次以上的房性早搏或早搏未下传。

胎儿心电图表现为在相对规则的RR 间期中出现突然延长的RR 间期，且长RR 间期短于2 倍正常RR 间期，在同次检测中捕捉到胎儿房早可诊断为胎儿房性早搏未下传，频发的房性早搏未下传在胎儿心电图中表现为心动过缓（图10）。

频发房性早搏未下传与宫内感染、脐带胎盘、电解质紊乱或结构性异常等有关，房性早搏一般发生于妊娠中晚期,是一种常见的良性胎儿心律失常。

房性早搏未下传可致胎儿心室率减慢，表现为胎儿心动过缓，部分可在妊娠末期或分娩后自发转为窦性心律。若不伴随严重心脏结构畸形，抗心律失常药物疗效确切，部分可在妊娠末期或分娩后自发转为窦性心律，适当的咨询和随访即可而不需要过度积极的干预。

总结

妊娠期间的胎儿心电监测能够识别许多可能对胎儿健康产生负面影响的心律失常，对于辅助临床妊娠决策非常重要。

由于技术发展的限制，笔者根据自己在胎儿心电图领域的多年实践经验，将常见胎儿心电图诊断经验总结以供参考，部分心律失常的诊断尚需结合临床经验以及新生儿心电图进行佐证。

随着技术的发展，胎儿心电图从母胎混合信号至单独提取胎儿心电信号到模拟胎儿十二导联心电图，相信在各方面的共同努力下，胎儿心电图的诊断将更加精准。