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人工膝关节置换术的目的是消除疼痛，获得无痛的、稳定的、功能良好的膝关节。然而TKA术后持续疼痛是严重影响患者情绪和功能的严重并发症。
1 感染 感染是TKA术后发生疼痛的最重要原因之一。急性或早期感染可表现发热、膝关节疼痛、肿胀、僵硬水肿，并可发生切口处流脓症状，可以早期诊断；而慢性感染，如果没有窦道形成，症状不典型而诊断困难。对TKA术后出现膝关节疼痛者应高度怀疑感染的可能。实验室检查可以帮助确定术后疼痛是感染性的还是非感染性因素导致的。化验检查包括ESR、CRP、血象分析及分类、关节腔穿刺行细胞计数和培养。
图1 患者行TKA，术中胫骨结节截骨钢丝固定，术后练习屈膝不当，致胫骨结节撕脱上移，皮肤切口愈合欠佳，形成窦道，最终导致深部感染 2 假体松动 如果膝关节在休息时无显著疼痛，而在行走时膝痛明显，就要考虑膝关节假体是否有松动的情况。TKA术后疼痛的患者需要常规检查双膝关节负重位正侧位X线检查，评估膝关节假体的固定情况、位置、大小以及假体周围骨质情况。膝关节造影仅用来判断TKA术后有无松动，并且对胫骨假体松动的诊断准确性高于股骨假体。CT检查有助于判断假体周围骨溶解的位置和程度，并可以检查发现假体旋转对线的异常。目前，能谱CT可以消除金属伪影对骨结构情况的影响，可以较好显示假体在体内的情况。 3 关节屈曲位不稳定 TKA术后屈曲位不稳常常由于前后松弛度过大引起。后交叉韧带保留型TKA，如果发生PCL的迟发型断裂，可导致屈曲位不稳定。慢性PCL断裂者，在下楼梯或从矮凳子上起立时膝痛明显，并常伴有膝关节积液、后抽屉征阳性等。后稳定型膝关节假体，当股骨髁间横杆（Cam）相对于胫骨立柱向前脱位时，会发生屈膝位不稳定。因而出现突然膝痛、伸直障碍。 4 假体位置安装异常 股骨和胫骨假体过度内旋是最常见的错误，可导致髌骨轨迹异常和不稳定。通常在术中多参照胫骨结节内1/3作为旋转定位标志。在合并膝内翻畸形患者，CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为旋转定位中心，可导致胫骨假体外旋。因此推荐在TKA术中截骨完成后安装试模后，屈伸膝关节，标记膝关节屈伸自然状态下胫骨假体与胫骨结节的相对位置，然后再行胫骨平台的开槽处理。这样可以防止胫骨平台假体安放的位置异常。 5 假体过大 目前国内大多数采用的进口膝关节假体是依据西方人的膝关节骨骼结构特点设计的。由于东西方人种的差异，中国人的左右径小于西方人，即导致了在中国患者安装进口假体，可能会出现在前后径适合的情况下，假体的横径较大，边缘超出了膝关节的骨边缘。如果边缘超出2mm以上时，由于术后增生的瘢痕与假体边缘的摩擦，导致局部酸痛不适，弹响及胀痛。 6 髌骨下外侧窜痛 采用膝关节正中切口，常会将髌骨外侧支的皮神经切断而出现髌外下方皮肤麻木，甚至皮肤窜痛、过敏现象。通常在术后3个月时，症状缓解。 7 膝后腘窝痛 一些TKA病例有轻度屈膝畸形并有膝后腘窝痛。如果拍X线片检查可发现膝关节后方存在增生骨赘、游离体、巨大籽骨等。这是由于TKA术中未能充分有效的关节清理，残留骨赘、游离体所致。术中仔细的清创，假体试模检查伸膝情况，可以早期发现并给予及时处理干净。如果在TKA术后发现，那么可以通过膝关节腘窝入路，手术清除增生骨赘及游离体。 8 关节外因素 关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，尤其是腰椎病变更是主要原因。行TKA者通常是老年患者，而老年患者的腰椎通常都伴有不同的退变，如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等。虽然患者接受TKA解决了膝关节痛的问题，但是因腰椎病变的存在，会出现相应的症状，如出现腿痛，酸麻、下肢放射痛，并有腰痛等症状，患者容易混淆病症，出现不满情绪。如果在TKA术前进行详细的检查，通常可以发现此类问题，并与患者进行沟通。通过给患者膝关节腔注射1%利多卡因10毫升，评估膝痛和腰痛关系，确定治疗程序。如果腰椎病变严重，就先进行腰椎的治疗，然后再行TKA。关节外因素还包括：髋关节疾病、血管疾病、肌腱炎、滑囊炎、反射性交感神经营养不良等。 9 其他原因 以下原因也可能导致TKA术后膝痛的发生：磨损颗粒诱导的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激征、软组织撞击综合征、异位骨化、皮下神经瘤等。其中，磨损颗粒诱导的滑膜炎需要很长时间的磨损颗粒刺激形成，可伴发关节积液、关节摩擦音等；Clunk综合征是髌上囊区域在股四头肌腱后方形成纤维结节，屈膝时，结节物卡在股骨假体髁间窝处，伸膝时结节弹出。髌骨外侧方刺激综合征是由于假体选择过小，偏内侧安装后，结果外侧相当一部分髌骨床没有假体覆盖，患者可出现髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛。TKA术后膝关节周围大块异位骨化可导致膝痛。如果关节内发生滑膜或瘢痕组织嵌顿会出现明显的膝痛以及关节内血肿反复发作，可以行膝关节镜下清理术。 |
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