识别心电图左右束支传导阻滞

右束支传导阻滞

右束支传导阻滞(RBBB)简称右束支阻滞。右束支阻滞可见于正常人，但较少。以儿童和青年人较多，以不完全性右束支阻滞较常见。约1%的正常青年人有不完全性右束支阻滞。

不完全性右束支阻滞患者可见于先天性心脏病，以房间隔缺损尤为多见，也可见于室间隔缺损伴双心室扩大、肺静脉畸形等；风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者约有1/3可出现。右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状。如出现症状则多为原发疾病的症状。

1、判断标准

① QRS复合波增宽

②V1导联呈RSR型或兔耳型

③Ⅰ导联和V6导联的S波宽而且有顿挫

④可能存在电轴右偏

Ⅰ导联和V6导联S波顿挫在如上标准中较为重要。

图1 右束支传导阻滞心电图

以下是S波几种顿挫的图形。

图2 各种形态的顿挫S波

2、机制

当发生右束支阻滞时，冲动不能通过正常传导通路传导，而是通过细胞间的去极化到达部分室间隔及右室进行传导。这种慢搏动导致去极化时间延长，在心电图上表现为QRS波增宽。

图3 右束支传导阻滞

图4 右束支传导阻滞时搏动传导

3、病因

① 急性心肌梗死

② 右心室肥厚

③ 慢性肺源性心脏病

④ 肺动脉栓塞

左束支传导阻滞

左束支传导阻滞简称左束支阻滞，是指各种原因致左束支传导发生延迟或阻滞, 激动由右心室经室间隔传入左心室, 导致左心室激动明显延迟，包括左束支主干部阻滞及左前分支与左后分支双阻滞。其发病率与年龄相关, 年龄越大发病率越高。

1、判断标准

① QRS波增宽＞0.12 s（＞3 mm）

②V1导联没有R波，S波深而宽

③Ⅰ导联和V6导联呈RR′型 ，或R波顿挫，没有Q波

④一定伴有电轴左偏

图5 左束支传导阻滞心电图

2、机制

左束支传导阻滞时电活动首先沿着右束支传导。然后心室依靠细胞间的传导达到从右室向左室的去极化。因为，除极的向量由右向左，所以在心电图上表现为V1-V2导联QRS波为负向波，Ⅰ、V5、V6导联为正向波。

图6 左束支传导阻滞

图7 （配图错误）右束支传导阻滞时激动传导

3、左前分支阻滞

①电轴左偏（-90°~-30°）

②Ⅰ导联呈QR型或大R波

③Ⅲ导联呈rS型，在Ⅱ、aVF导联也可呈rS型

图8 左前分支阻滞

 

4、左后分支阻滞

①电轴右偏（90°~180°）

②Ⅰ导联呈S波和Ⅲ导联呈Q波

③除外右房增大和（或）右室肥厚

图9 左后分支阻滞

5、左束支传导阻滞合并急性心肌梗死

左束支存在以下3个心电图改变时诊断为急性心肌梗死：

①在QRS波以正向波为主的导联中ST段抬高＞1 mm（ST段偏移与其一致）（5分 ）。

② V1~V3导联ST段压低＞1 mm（ST段的偏移与其一致）（3分 ）。

③ 在QRS波以负向波为主的导联中ST段抬高＞5 mm（ST段的偏移与其不恰当的不一致）（2分 ）。

一致性是指T波的方向与QRS波终末部分方向一致。非一致性是指T波的方向与QRS波终末部分方向相反。

6、室内多分支传导阻滞

室内多分支阻滞是较为复杂的室内传导阻滞。通常认为室内传导系统包括有：右束支和左束 支（主干），左束支又分为左前分支和左后分支。若右束支和左束支主干同时发生阻滞，称为双束支阻滞；若右束支合并左束支某一分支阻滞，称为双分支阻滞；若右束支、左前分支及左后分支均发生阻滞，称为三分支阻滞。

室内传导系统可出现多分支阻滞，且每条分支又可为不同的阻滞程度，如此在心电图上可表现出多种组合，错综复杂。

（一）双束支阻滞：指左束支、右束支同时发生传导阻滞，心电图上可因左右束支阻滞程度的不同（相同或不相同的一度、二度或三度阻滞）而呈多种表现形式（图10-7、8）。

图 10-7双束支阻滞

该心电图表现为二度Ⅰ型房室阻滞及完全性右束支阻滞。但更多的情况是右束支完全阻滞并左束支二度Ⅰ型阻滞，即双束支阻滞。

图 10-8双束支阻滞

图中PP存在室性时相性窦性心律不齐，P波呈3︰1下传心室，下传的QRS波群表现为 正常形态与右束支阻滞图形交替出现。该心电图有两种可能，一是3︰1房室阻滞并2︰1右束支阻滞，二是3︰1左束支阻滞并6︰1右束支阻滞（双束支阻滞），当然以阻滞发生在同一层面的后者可能性大。

（二）双分支阻滞双分支阻滞：是指完全性右束支阻滞合并左束支某一分支阻滞，即右束支合并左前分支阻滞和完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞两种，其中前者远较后者常见。这是因为在解剖上右束支和左前分支的近端在室间隔膜部下方紧密靠近，且为同一冠脉的供血，故容易同时遭到损害。

1、右束支合并左前分支阻滞心电图表现出完全性右束支阻滞及左前分支阻滞的各自特征， 即V1导联 QRS 波群呈 rsR′型，电轴左偏≤-30°，QRS 波群时间≥0.12s（图 10-9）。此型在双分支阻滞中最常见。

2、右束支合并左后分支阻滞 心电图表现出完全性右束支阻滞及左后分支的各自特征。

（三）三分支阻滞

10-9双分支阻滞（右束支阻滞+左前分支阻滞）

右束支、左前分支和左后分支同时发生阻滞称为三分支阻滞。三分支完全阻滞时，心电图表现为三度房室阻滞伴缓慢的室性逸搏心律。而不完全的三分支阻滞心电图则表现是：双分支阻滞+房室阻滞。

1、右束支阻滞+左前分支阻滞+一度或二度的房室阻滞此型常见。右束支和左前分支通常为 三度阻滞，一度或二度的房室阻滞实际系左后分支的一度或二度阻滞所致（图10-10、11）。

2、右束支阻滞+左后分支阻滞+一度或二度的房室阻滞此型少见。右束支和左后分支通常为 三度阻滞，一度或二度的房室阻滞实际系左前分支的一度或二度阻滞所致。

此外，尚有多种少见的三分支阻滞：如左束支阻滞+电轴左偏+房室阻滞；左束支阻滞+电轴右偏+房室阻滞；间歇性三分支阻滞等。

图 10-10三分支阻滞（右束支阻滞+左前分支阻滞，左后分支一度阻滞） 

图中PR间期延长有两种可能：①一度房室阻滞；②一度左后分支阻滞。在同时有完全性右束支及左前分支阻滞的情况下，以考虑阻滞发生在同一层面的左后分支上可能性大

7、不定型室内传导阻滞

图10-11三分支阻滞（右束支阻滞+左前分支阻滞+左后分支2:1阻滞）

不定型室内阻滞亦称末梢型室内阻滞、非特异性室内阻滞，系室内传导系统的末梢阻滞。其 阻滞部位在束支的细小分支以下或在浦肯野纤维网，阻滞范围较广泛，有人称之为“心室肌阻滞”。

其心电图特点是QRS波群时间增宽≥0.12s，形态畸形，但其QRS波群形态改变既不像左束支阻滞图形也不像右束支阻滞图形，可伴有ST-T继发性改变及QT间期延长（图10-12）。

图 10-12不定型室内阻滞

来源：夜诊

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