【心电学】陈清启教授：文氏、逆文氏、反文氏现象

来源：365心血管网

　　专家简介

　　陈清启，毕业于上海第二军医大学 。青岛大学医学院附属医院心内科主任医师、教授、硕士研究生导师。心电诊断科主任。中华医学会心脏电生理及起搏学会无创电生理及基础研究专业组成员，中国心电学会副主任委员、中国医药生物技术协会心电技术分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、中国中西医结合急救学会委员及7家杂志的编委。人民军医出版社特约高级编审。全国量子专业委员会第一副主任委员。青岛市卫生局及青岛市急救中心（120）顾问。国家级健康巡讲专家。主编《心电图学》《简明心电图学及图谱1、2版》《心律失常图谱》《简明起搏心电图学及图谱》《现代中医内科急诊治疗》《急诊诊疗常规》《常见危重症抢救》《常见内科危重病抢救》《小儿后天心脏病学》《社区医学丛书》等著作26部。

　　6 文氏现象、逆文氏现象和反文氏现象

　　文氏现象是心脏传导阻滞中的一种基本心电现象，亦称“Ⅱ°Ⅰ型传导阻滞”，指心脏任何部位的传导速度呈进行性延迟，终不能通过而发生一次漏搏的传导阻滞现象。文氏现象所致的心室或心房电活动呈规律的周期性改变，称为文氏周期。其表现形式可以是典型的，不典型的，逆行性的或表现为反文氏现象，文氏现象由Wenckebach于1899年在Ⅱ°房室传导阻滞的病例首次发现，可发生于心脏的各个部位，如窦房交界区、房室交界区、各种早搏的折返区域、心房内、左右束支、左束支分支、异位心房(室)起搏点与心肌组织之间及预激综合征的旁路内等，但以房室交界区最为常见。

　　文氏现象是传导阻滞的一种特殊表现形式，在一个典型的文氏周期中，由于第2次激动下传时落在第一次激动引起的相对不应期中，使第2次激动的传导时间延长，因而其本身的相对不应期亦相应延后。第3次激动下传时，必然落在第2次激动引起的相对不应期的更早期，最后

　　激动落入有效不应期而发生传导阻滞，这样一个文氏周期结束。尔后，传导系统经过休息而恢复其传导能力，又开始了新的周期。文氏现象的电生理基础可能为递减性传导。

　　6.1 典型的文氏现象

　　6.1.1 房室传导阻滞文氏现象

　　房室传导阻滞的文氏现象包括Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞、Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞。

　　（1）Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞 Ⅰ°Ⅰ型房室传导阻滞，又称文氏型或传导延迟递增型，表现为P－R间期延长的程度逐渐加重，到一定程度又逐渐减轻，如此周而复始。

　　（2）Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 ①P－R间期进行性延长；②P－R间期的增量进行性缩短；③在长P－R间期之前，R－R间期进行性缩短；④长间期的长度等于两个窦性周期之和减去P－R间期的总增量(即长间期的长度短于任何两个窦性周期的长度)；⑤长间期后的第1个R－R间期最长，长间期前的末一个R－R间期最短(图11-25)。


　　图11-25 典型文氏周期示意图

　　6.1.2 窦房传导阻滞文氏现象 Ⅰ°与Ⅲ°窦房传导阻滞在心电图上无法诊断出来，只有Ⅱ°窦房传导阻滞，才能在心电图上进行诊断。Ⅱ°窦房传导阻滞中的文氏现象表现为Ⅱ°Ⅰ型窦房传导阻滞。其心电图特点为：①长P－P间期之前，出现P－P间期进行性缩短。②最长的P－P间期小于最短的P－P间期的两倍。

　　6.1.3 房室交界区激动外出传导阻滞的文氏现象 起源于房室交界区的异位激动，一方面向下传至心室，另一方面又逆行上传至心房，在其下行及逆传过程中，均可产生伴有文氏现象的传导阻滞。

　　（1）房室交界区激动下行传导阻滞文氏现象 ①QRS波群前无逆行P波者，表现为长间期之前R－R间期进行性缩短，长R－R间期小于最短R－R间期的两倍，QRS时限

　　（2）房室交界区逆行传导阻滞文氏现象 ①在长的逆行P′－P′间期之前，P′－P′间期进行性缩短。 ②逆行P波出现在QRS波之前者，P′－R间期缩短，长P′－R间期小于0.12S。③逆行P波出现在QRS波之后者，R－P′间期逐渐延长，最短的R－P′间期小于0.20S。④QRS波群按时发生，R－R间期相等，QRS波群时间小于0.11S。

　　6.1.4 束支传导阻滞文氏现象

　　（1）完全性文氏型束支传导阻滞 表现为QRS波群时限逐渐延长，从正常范围逐渐增加到超过0.11S，即从正常QRS波群逐渐变为不完全性束支传导阻滞，最后变为完全性传导阻滞图形，以后又重复上述现象。

　　（2）不完全性隐匿性文氏型束支传导阻滞 表现为第1个QRS波群的时限及图形正常，以后连续数个QRS波群均呈完全性束支传导阻滞图形，以后又重复上述现象。

　　6.1.5 左前分支传导阻滞文氏现象 左前分支传导阻滞直接显示文氏现象非常罕见，可能由于经常合并其他部位的传导阻滞而受到干扰所致，其心电图特点为：①P－P和P－R间期恒定；②肢导联QRS电轴进行性偏移呈周期性改变；③如左前与左后分支传导时间相差>20ms，则出现直接显示型，心电图上出现完全性左前分支传导阻滞程度逐渐加重的图形。如>20ms则出现分支内不完全隐匿现象(图11-26)。


　　图11-26 左束支分支内文氏型传导阻滞（不完全隐匿性与直接显示性）

　　上图 系4：3有完全隐匿性文氏现象

　　下图 系直接显示性文氏现象，后段第5-8个心搏组成一个文氏周期，第五个心搏室内传导正常，自第6-8个心搏电轴左偏的程度逐渐加重。

　　6.1.6 文氏型外出传导阻滞

　　（1）室性并行心律外出传导阻滞的文氏现象 室性并行心律呈现文氏型外出传导阻滞时，心电图上的异位激动R－R间期出现逐搏缩短，并继以含有受阻异位激动在内的长R－R间期

　　（2）折返激动引起的间歇性二联律文氏现象 表现为室性早搏前的配对时间逐渐延长，最后发生漏搏；相邻的早搏之间的时距逐渐缩短 。

　　（3）心房颤动并发交界性心动过速时的文氏现象 常在洋地黄治疗过程中出现，心电图特点为：①R－R间距逐渐缩短，以后间以较长的间隙；②长的心动周期较两个短的心动周期之和要短；③长间歇前一个R－R间期短于其后的第一个R－R间期； ④全导联可找出相同组合(呈三联或四联)，呈固定的周期比率。

　　6.1.7 房室副束的文氏现象 直接显示型为房室副束传导阻滞逐搏加重，心电图表现为P－R间期逐渐延长，直至副束发生一次完全传导阻滞，P－R间期再恢复原值；预激波也逐搏减弱至消失，接着再出现一次预激波最明显的心动，如此循环，构成文氏周期。此外尚有不完全隐匿型和完全隐匿型。

　　6.2 不典型文氏现象

　　不典型文氏现象指心电图符合典型文氏周期的基本规律，但P－R间期的改变和QRS波群漏搏或传导之间的关系与典型文氏现象差别较大。不典型文氏现象很常见，据Denes等统计，有66～86％的文氏现象是不典型的。凡房室激动的比数越大，越易出现不典型现象，房室之比为6：5以上者，几乎都是不典型的。Schamroth则把不典型的文氏现象列为Ⅱ°Ⅲ型房室传导阻滞。不典型文氏现象的心电图表现有：①最后一次P-R间期的增量比前一次增量为大；②最后一次P-R间期的增量是整个文氏周期中最大的增量；③至少有一次P-R间与前次相等；④至少有一次P-R间期比前次反而缩短；⑤第一次P-R间期的增量不是整个文氏周期中最大的增量。

　　不典型文氏现象可归纳为如下几种类型：

　　6.2.1 类文氏现象 此类文氏现象P－R间期变为不一，心电图表现为：

　　（1）P－R间期逐渐延长至心室漏搏，其中插有缩短的P－R间期，且漏搏前的最后一个搏动的P－R间期不一定最长 。

　　（2）P－R间期逐渐延长至心室漏搏，其中P－R间期至少有一次重复不变 。

　　（3）在文氏周期中P－R增量并非逐渐减少，心室脱漏前一次心搏P－R间期增量反而增大。

　　6.2.2 类似Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 心电图表现为2：1房室传导阻滞，但传导时间，即P－R间期长短不同

　　6.2.3 以反复心搏告终的文氏周期 以文氏周期P－R间期逐渐延长，当延长到一定程度时，心房肌已脱离不应期，于是激动循房室交界区逆行折返至心房，再一次激动心房产生逆行P′波，形成心房反复搏动，造成窦房干扰而代替了一次窦性P波，终止了一组文氏周期 。

　　6.2.4 交替型文氏周期 是指2：1房室传导时，下传的P－R间期逐渐延长，最后脱漏，造成连续两个或3个P波不能下传，而结束一个文氏周期的心电图表现。可发生心房，房室交界区，希氏束，浦肯野纤维，多发生在房室结，常见于心房扑动，阵发性房性心动过速时。交替性文氏周期现象发生的机制.，Katz解释为在房室交界区有双层传导阻滞，上层以2：1下传，下层为文氏型传导。Langendorf用隐匿性传导概念解释，设想在房室交界区有功能性水平分离(即不同水平具有不同功能状态)，未能下传的激动受阻于不同的深处。从电生理学的角度认为，病变区的绝对不应期和相对不应期都延长，当激动频率适当时，一组相间的激动落在绝对不应期，不能下传，使全部激动形成2：1传导的基础；另一组相间的激动落在相对不应期，形成文氏型下传周期。交替型文氏周期心电图表现为：

　　（1）房室传导系统上部呈文氏型传导阻滞，下部呈2：1传导阻滞。

　　（2）房室传导系统上部为2：1传导阻滞，远端为文氏型传导阻滞。前者传导阻滞的顺序不被后者所干扰，激动到达远端后，每隔一次P(F)波遇到文氏型传导阻滞，从而使三个连续P(F)波不能下传（图11-27）。


　　图11-27 交替型文氏周期

　　为Ⅱ导联连续记录。第2.9.18个P波因落于上部文氏阻滞区而未下传，使2：1阻滞规律打乱，使两个P波连续受阻

　　6.3 逆文氏现象

　　逆文氏现象指心室或房室交界区的激动在逆行传导至心过程中，产生的文氏现象。心电图表现为(图 11-28)：

　　6.3.1 逆行P′的P′－P′间隔进行性缩短；

　　6.3.2 R－P′间期进行性延长，最后发生心房脱漏，出现长P′－P′间隔；

　　6.3.4 长P′－P′间隔短于最短P′－P′间隔的两倍。


　　图11-28 逆文氏现象心电图一例

　　交界性心律（逆行性P波在后）伴逆行Ⅱ°Ⅰ型房室阻滞，第一个窦性P波下传。第两个窦性P波与交界性激动在交界区发生干扰。第3～6个QRS波群之后均继以逆行P波，R-P间期逐渐延长，P/-P/间期逐渐缩短，直至P/波脱落。第八个QRS波群为窦性

　　6.4 反文氏现象

　　反文氏现象指传导系统传导时间(P－R间期或QRS时间等)不是逐渐延长，而是逐搏缩短的现象。常发生在2：1房室传导阻滞的基础上，也可由早搏引起。