本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(5):526-534 DOI:10.19538/j.fk2024050112 【引用本文】中国优生科学协会.产科危急重症早期识别中国专家共识(2024年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2024,40(5):526-534. 作者:中国优生科学协会 基金项目:国家自然科学基金(31470886);重庆市自然科学基金面上项目(cstc2019jcyj-msxmX0449);重庆市卫生适宜技术推广项目(2022jstg050);重庆市技术创新与应用发展专项重点项目(CSTB2022TIAD-KPX0173) 通讯作者:常青,陆军军医大学第一附属医院妇产科,重庆 400038,电子信箱:cqli99@tmmu.edu.cn;李力,陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院,重庆 400042,电子信箱:cqlili@tmmu.edu.cn 执笔作者:常青(陆军军医大学第一附属医院);李力(陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院);严小丽(陆军军医大学第一附属医院) 参与共识制定与讨论专家(按姓氏笔画排序):丁虹娟(南京医科大学附属南京妇幼保健院);于红(东南大学附属中大医院);王少为(北);王丹(陆军军医大学第一附属医院);勾玲会(重庆沙坪坝区妇幼保健院);刘彩霞(中国医科大学盛);任章银(陆军军医大学第一附属医院);李根霞(郑州大学附属三院);李红梅(延安大学附属医院);李雪兰(西安交通大学第一附属医院);李红雨(陆军军医大学第一附属医院);陈诚(重庆大学附属人民医院);陈鸣(陆军军医大学第一附属医院);陈丹青(浙江大学附属妇产科医院);张欣文(西北大学附属人民医院);张永辉(陆军军医大学第一附属医院);张宁(上海交通大学附属仁济医院);杜明珊(陆军军医大学第一附属医院);何远(陆军军医大学第一附属医院);罗霞(山东大学齐鲁医院);周容(四川大学华西二院);郑剑兰(厦门大学成功医院);郭燕丽(陆军军医大学第一附属医院);段灵敏(陆军军医大学第一附属医院);顾蔚蓉(复旦大学附属妇产科医院);顾颖(江南大学附属妇产医院);高劲松(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院);阎萍(陆军军医大学第一附属医院);黄莉萍(南方医科大学南方医院);黄畅晓(陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院);董晓静(重庆医科大学第二附属医院);程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院);韩姹(天津医科大学总医院);韩健(陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院);颜建英(福建医科大学妇儿临床医学院) 秘书:黄革 (陆军军医大学第一附属医院) 1 病史及症状 1.1 疼痛 妊娠期轻-中度钝痛,休息后好转,常为生理现象。病理性疼痛多为中-重度,呈持续性或伴有其他症状,除外既往慢性疼痛,产科患者常以急性疼痛就诊,主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等。 1.1.1 腹痛 妊娠期腹痛病因繁杂,病情多变,诊治不及时可能出现意外甚至死亡。孕产妇腹部中-重度疼痛,呈持续钝痛或短暂撕裂样痛且无法忍受,经适当休息无缓解或伴其他症状为危急重症预警信号之一。 1.1.2 头痛、胸痛 头痛可见于精神紧张、过度疲劳、感染、血管病变、颅内占位性病变等。头痛程度与病情轻重无平行关系[13]。孕产妇头痛常见于血压异常导致颅内血管痉挛。孕妇出现头痛时须密切关注血压,子痫是孕产妇病残和死亡的重要原因(证据等级2A,B类推荐)[14-16]。急剧头痛,伴有不同程度意识障碍或四肢活动障碍、颈项强直及瞳孔变化,提示脑出血可能[17]。头痛伴有恶心、呕吐,应警惕颅内高压,合并颅内肿瘤等。反复发作或持续的头痛,应注意排除颅内静脉窦血栓、脑梗死。 1.1.3 腰背痛 妊娠中晚期轻-中度腰背痛,适当休息多可缓解,合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等,需请专科会诊。如发生中-重度或持续加重腰背痛需警惕泌尿系统疾病(证据等级3A,B类推荐)[26]。妊娠期子宫增大压迫或合并泌尿系结石时,易出现肾积水或输尿管扩张,右肾相对常见。肾积水合并感染时,常为剧烈难忍绞痛,阵性发作,可伴有血尿、蛋白尿,恶心、呕吐等。当出现高热、寒战可能合并严重感染,需积极抗感染、必要时放置输尿管支架[27-28],处理不及时可进展为脓毒症,危及母儿生命。急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、消化道疾病可能会导致中-重度的腰背痛、持续钝痛、胀痛或刀割、撕裂样痛。罕见病因还有:胸膜炎、肺结核、肺癌、主动脉夹层撕裂、肾脏错构瘤破裂等。 1.2 胸闷、呼吸困难 孕妇孕晚期较常见胸闷、气促,轻微活动后加重;如果休息后孕妇心率>110次/min、呼吸频率>20次/min,夜间需高枕睡眠、坐位呼吸(夜间阵发性呼吸困难)或听诊肺底出现少量持续性湿性啰音,咳嗽后不消失,应警惕早期心力衰竭(心衰)[29]。 2 妊娠合并基础疾病、不良孕产史 3 体征 3.1 体温 发热和低体温(<35℃)是感染的两种表现,发热被认为是对人体有利的反应,低体温与病死率增加相关,约9%~35%的感染患者会并发低体温表现[37]。孕产妇体温升高可能存在感染、应激等因素,高热前寒战提示有细菌或毒素吸收入血。发热不是诊断脓毒症的必要条件,但体温异常伴器官功能损害要考虑脓毒症。疑诊脓毒症,使用产科改良式快速SOFA评分(Obstetrically modified quick SOFA score,omqSOFA)进行初筛(见表2)。若omqSOFA评分≥2时考虑脓毒症,应进一步对多器官功能进行评估,即产科改良式SOFA 评分(Obstetrically modified SOFA score,omSOFA)(见表3)[38]。脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件,1h内(黄金1h)必须同时完成乳酸水平检测、留取血培养(使用抗生素前)、广谱抗生素使用、静脉液体复苏、血管活性药物,并在复苏早期进行每小时评估[39]。 3.2 心率 随孕周增加,母体血容量逐渐增加,妊娠32~34周时心率达高峰[40],心率持续>110次/min(预警)[41],可见于发热、心功能不全、休克、甲状腺功能亢进、贫血、低氧血症等。心率≤50次/min多为病理性(运动员除外),当伴有血压下降或频发室性心律失常需要心内科及时诊治。 3.3 呼吸 呼吸异常包括呼吸频率、节律、深度、呼吸声音异常,是否存在呼吸困难等,是急危重症早期预警中最敏感且具有价值的指标。孕产妇易患急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等低氧血症;经呼吸道传播的病毒感染疾病较常见。孕产妇静息状态下呼吸频率>24次/min(预警),提示机体已启动呼吸代偿机制[41]。呼吸频率减慢<10次/min(预警)多见于代谢性疾病、中枢病变、严重呼吸抑制等,尤其要关注高镁血症导致呼吸肌无力和中枢抑制状态,甚至呼吸停止;叹息样呼吸是呼吸心跳停止的信号[43]。 3.4 血压 准确测量血压,快速判断是临床诊治危急重症的关键。血压正常高值为:130~139/80~89mmHg,高血压定义为血压≥140/90mmHg。产前、产时及产后随时可能出现血压升高,发展为子痫前期,当收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg(重度高血压)(预警),必须迅速予以降压治疗,避免高血压危象、脑卒中、子痫等严重并发症[45]。 3.5 神志 孕产妇意识状态异常表明代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病;烦躁、紧张不安,提示休克早期(预警);嗜睡、意识模糊说明即将发生昏迷。严重感染,电解质、酸碱平衡紊乱,脑血管病、肝性脑病、尿毒症、酒精戒断、胰性脑病等均可出现意识障碍,应参考 Glasgow(格拉斯哥)昏迷评分(见表4)[48-49],实施动态评估(证据等级2A,B类推荐)。 3.6 尿量 尿量是循环变化的“哨兵”。神志变化、尿量减少及皮肤苍白称为休克早期的“窗口”。尿液一般呈淡黄色,关注尿液颜色变化有助于评估及预警,如血尿及酱油色尿(警惕溶血)。观察、记录尿量、特别是定期评估每小时尿量对临床判断休克等循环变化有重要价值,尿量<0.5mL/(kg·h)持续2h提示预警[41]。见表5。 3.7 皮肤黏膜 皮肤黏膜颜色及温度反映外周灌注(见表6)。皮肤苍白、四肢湿冷提示可能休克,皮肤出血倾向常见凝血功能异常和(或)血小板减少。 4 实验室检查 4.1 血常规 妊娠期白细胞计数轻度增加,一般(5~12)×109/L,有时可达15×109/L。临产和产褥期白细胞计数显著增加,一般(14~16)×109/L,有时可达30×109/L。产后1~2周内白细胞水平可恢复至正常[40]。血常规中“三系”减少可能为再生障碍性贫血。国家标准为当血红蛋白<70g/L,建议输血。孕产妇血红蛋白水平<50g/L或血小板<50×109/L时,严 重 临 床 不 良 预 后 的 风 险 显 著 增 高(证据等级1B,A类推荐)[54]。孕期发生血小板增多症,容易出现严重的血栓性疾病。血小板降低伴有贫血时应警惕血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA),该病病死率高,外周血图片发现破碎红细胞>1%对TMA诊断有临床意义[55]。 4.2 凝血功能及血栓弹力图 妊娠期血液处于高凝状态,凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)轻度缩短,产后出血救治目标是维持PT及APTT均<1.5倍平均值。孕期血浆纤维蛋白原(Fib)是需严密观察的重要指标,其含量随孕周增大而增加,比非孕期约增加50%,妊娠末期平均值为Fib 4.5g/L(非孕妇女平均为3g/L)[40,56-58];孕期发现Fib低于正常值需高度警惕与严重肝脏疾病相关,除排查少见的先天性纤维蛋白原缺乏症外,需密切关注对凝血功能的影响;孕妇疑诊妊娠急性脂肪肝,凝血功能为门诊筛查的一线指标(证据等级1C,A类推荐)[59]。产后出血救治重要监测指标之一是必须维持患者纤维蛋白原≥2g/L,否则易发生自发性出血[60-61]。随着孕周增加D-二聚体水平逐渐上升,在孕晚期达到峰值。不推荐D-二聚体作为产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标;血浆D-二聚体<0.5mg/L可作为排除血栓的界值[62]。 4.3 血气分析 血气分析对于评估呼吸、循环、酸碱平衡及电解质等内环境具有重要意义,应及早检查。(1)pH<7.35,提示组织灌注异常,PaCO2小于35mmHg或pH>7.45,提示有呼吸衰竭或过度通气。(2)动脉血乳酸(Lac)是反应微循环缺血缺氧最敏感的指标,乳酸水平>2.0mmol/L诊断为高乳酸血症,是病情危重的独立指标[68-69],当乳酸>4.0mmol/L时,通常伴有pH值≤7.35诊断为乳酸酸中毒,患者会出现呼吸困难、低血压、昏迷、神志模糊、体温下降,甚至会发生休克和死亡[70],脓毒症血乳酸>4.0mmol/L时,病死率可以达到80%。 4.4 血糖与电解质异常 血糖异常的相关定义:低血糖症是指空腹血糖<2.8mmol/L(正常成人)或空腹血糖<3.9mmol/L(糖尿病患者);高血糖症是指空腹血糖>7.0mmol/L;血糖明显增高(>13.9mmol/L)应警惕糖尿病酮症酸中毒[76]。正常孕产妇血糖>10mmol/L时预警[41]。见表10。 4.5 肝功能 妊娠期3%~5%的孕妇可能出现肝功能异常,原因多样,需要合理评估和诊断[77]。丙氨酸转氨酶(ALT)增高提示肝细胞损伤。天冬氨酸转氨酶(AST)升高,提示线粒体损伤。ALT对肝病诊断的特异性比AST高,AST与肝病严重程度呈正相关。 4.6 肾功能 妊娠期血肌酐会有生理性下降,肾小球滤过率显著增加至妊娠中期达高峰(增加50%以上)。孕中期血清肌酐≥60μmol/L应考虑肾功能受损[79]。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C(cystatin C)较血肌酐更加敏感。 4.7 心衰标志物 BNP及N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)可用于妊娠期心力衰竭诊断与鉴别诊断,是病情严重程度及预后评估的生物标志物[29,80]。心衰者无论有无症状,血浆BNP或NT-proBNP水平均明显升高,心衰排除及诊断标准见表11。以治疗后 BNP、NT-proBNP比治疗前基线水平的下降幅度≥30%作为判断治疗效果的标准,BNP或NT-proBNP 检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标[81-82]。 5 影像学检查 5.1 超声 2022年《超声医学质量控制管理规范》规定14项超声危急值项目(10min内完成通报),与孕产妇相关的包括:疑似异位妊娠破裂并腹腔内出血;子宫破裂;胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血;晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快(>160次/min)或过慢(<110次/min);疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂出血;急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔;首次发现心功能减退(左心室射血分数<35%);心包积液合并心脏压塞;主动脉夹层;主动脉瘤破裂;心脏破裂;心脏游离血栓;急性上下肢动脉栓塞;瓣膜置换术后卡瓣。另外如妊娠合并黄体破裂、附件肿块扭转破裂并腹腔内大量出血;严重子宫颈机能不全,子宫颈管全程开放;脐带脱垂;前置血管;胎儿窘迫、胎儿心衰、水肿等都严重威胁母儿生命安全[83-84]。 5.2 CT、磁共振成像(MRI) 影像危急值包括:颅内血肿、急性大面积脑梗死、一侧肺不张、张力性气胸(大于50%以上)、急性肺水肿、心包填塞、急性主动脉夹层动脉瘤、消化道穿孔、急性肠梗阻,尤其在孕产妇中需要引起高度重视。 5.2.1 MRI 孕期一般选择MRI平扫,不使用钆对比剂。MRI在评估胎盘植入、胎盘早剥和子宫破裂等方面有较高准确性[85-86]。MRI可为妊娠期急腹症(例如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等)的准确诊断提供有力支持[87-91]。 5.2.2 CT (1)孕产妇母体骨盆骨折、腹部器官损伤外伤评估。(2)出血性疾病可以迅速评估颅脑出血的情况。(3)CT血管造影(CTA)诊断肺栓塞的价值较高,可作为急性主动脉夹层诊断的金标准,但检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中,建议在详细告知母儿潜在风险的基础上,积极行相关诊断性检查。 5.3 血管造影 血管造影可以用于诊断产后出血的原因,如子宫动脉损伤、动脉瘤等。 6 结语 参考文献 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