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北京大学第一医院妇产科主任医师，杨慧霞教授指出，近年来，我国产科在母体医学、胎儿医学及普通产科方面取得了巨大进步，孕产妇病死率呈明显下降趋势，但产后出血（PPH）仍然是目前导致我国孕产妇死亡的首位原因，而且因产后出血导致的孕产妇死亡大多数是可避免的，值得我们深思［1］。 产后出血定义改变 虽然近年来，我国孕产妇死亡率已经大幅降低，但是与发达国家相比，我国孕产妇死亡率仍较高，进一步提高我国产后出血的临床救治水平依然任重而道远。 国内外相继出台了众多关于产后出血诊治的指南和共识，但多数指南的可操作性仍存在较大困难，且各指南之间存在一定的分歧。对此，四川大学华西第二医院妇产科主任医师，刘兴会教授对众多指南进行了深入细致的对比研究，旨在通过对比中外指南差异，传递产后出血诊治的最新研究进展，同时为临床实践提供依据。 美国妇产科医师学会（American college of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了最新的 2017 版 《产后出血实践公告》［2］，以替代 2006 年发表的版本［3］。 该《产后出血实践公告》重新定义了 PPH ，即产后 24 小时内，累计出血量≥1000 ml，或者出血后伴有低血容量的临床表现。不再使用既往阴道分娩出血量>500 ml 或剖宫产出血量>1,000 ml 的定义。这可以减少被诊断为 PPH 的产妇人数，但是 ACOG 仍然强调，阴道分娩后出血量超过 500 ml 应该被视为异常，并应积极处理。晚期产后出血的定义、诊断和治疗并无特殊改变。 ACOG 还指出：由于在急性 PPH 时，血红蛋白和血细胞比容的改变不能反应真实状态，因此，急性出血时血红蛋白及血细胞比容的临床实用价值不大。 另外，往往当出血量已经较大的时候，才会表现出低血容量相关的临床症状，主要是心动过速和低血压，这时估计失血量已经达到甚至超过全身血容量的 25 ％，即约 1,500 ml 及以上。因此，在出现生命体征异常之前早期识别 PPH，对于改善临床结局至关重要［4］。 我国 2014 年指南仍采用阴道分娩出血量 ≥500 ml、剖宫产出血量 ≥1,000 ml 的 PPH 定义，而且考虑到估计出血量的不准确，尤其是临床医生往往低估出血量，以及早期识别和处理 PPH 的重要性，我国指南推荐在出血量≥400 ml 时即开始处理。这比 ACOG 的建议要更加积极，也是考虑了我国因 PPH 导致的孕产妇死亡率仍然很高的现状［4］。 积极管理第三产程是预防产后出血的主要措施 纵观众多指南，大量循证医学证据表明积极处理第三产程是预防产后出血的重要措施，能够显著降低产后出血的发生率。 在此基础上，各指南均推荐常规积极处理第三产程。传统的积极处理第三产程包括预防性使用宫缩剂、早断脐、控制性牵拉脐带和按摩子宫等措施，但是高质量的研究证据表明，仅有预防性使用宫缩剂才能确切降低产后出血的发生率，其余措施对降低产后出血量并无显著效果。因此，中国、英国、法国等许多最新的指南仅仅推荐常规预防性使用宫缩剂来积极处理第三产程以预防产后出血［5］。 缩宫素之外的宫缩剂的疗效和安全性研究 对于产后出血管理，伯明翰大学临床医学家、Cochrane 妊娠分娩组评论创始人 Ioannis Gallos 博士从临床数据层面上表明了自己的观点。 “虽然产后大出血是一种罕见的并发症，但这是全世界母亲在分娩时死亡的最常见原因，是由于女性在分娩后没有足够强烈的宫缩或胎盘留在宫内导致的出血过多。” “目前，为了减少产后过度出血，世界各地的标准方案是在第三产程给产妇服用一种名为缩宫素的药物 ，可以帮助子宫缩小，刺激宫缩，推出胎盘。” “然而，有许多其他子宫收缩剂和这些药物组合的使用，可能更有效，副作用更小。” “通过一项临床试验数据的分析，我们已经可以根据证据来比较这些药物，并计算排名，为每种药物提供强大的有效性和副作用的说明。” “我们的研究非常重要，因为它强调哪些药物可能比缩宫素更有效，我们希望这可以影响到全球现有的建议［6］”。 该项网络荟萃分析由 140 项随机试验组成，共统计了 88,947 名女性的相关数据。研究评估了缩宫素，米索前列醇，麦角新碱，卡贝缩宫素等药物。目的是比较其预防产后出血的有效性和副作用。 研究结果表明：对于预防 PPH ≥ 500 ml，排名前三的最佳药物（组合）依次是卡贝缩宫素，麦角新碱加缩宫素和米索前列醇加缩宫素；对于预防PPH ≥ 1,000 ml，则依次是麦角新碱加缩宫素，卡贝缩宫素和米索前列醇加缩宫素。同时，卡贝缩宫素的副作用最小（呕吐，高血压和发烧发生率更低）。 我国产后出血诊治的现状 相比于国外，我国从各级卫生行政主管部门到各级医院也有相应的流程，但由于起步较晚，各地在执行过程中缺少统一的规范及管理。一些医院和科室更缺乏对严重产后出血事件的评审及总结。 中华医学会妇产科学分会产科学组在 2009 年制定并发表了“产后出血预防与处理指南（草案）” [7]， 2014 年制定并发表了“产后出血预防与处理指南 （2014）”[8]。该指南详细提出了产后出血的处理流程，提出了三级急救处理原则，包括预警线、处理线和危重线。虽然我国指南不断对流程进行更新和优化，但产后出血所致孕产妇死亡率仍然居高不下。 在对众多的国内外指南共识进行深入调查研究后，结合我国当前产后出血诊治管理的现状，杨慧霞教授及刘兴会教授认为，美国的相关共识值得我们思考。我国指南在针对高危患者的识别预防以及针对产后出血的处理等方面做得较好，但是，在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度等方面做得还不够。 究其原因，一是临床医师处理产后出血的能力还需要提高；二是妇幼保健机构的管理层应重视对医务人员的培训和演练， 且应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。 两位教授建议，应由国家各级卫生行政主管部门与学术团体制定相关流程，督促各妇幼保健机构在临床实践中严格执行，规范讨论及评审制度，并不断演练及实施。同时，应体现对医师的支持及人文关怀。目前一些主要城市的多数大型医院在这些方面做得较好，但一些小型医院，以及较小城市或较边远地区的县级医院做得还不够。除了常规的转诊制度外，各医疗机构自身应重视起来，对本机构不具备处理能力的高危患者，如对凶险性前置胎盘、罕见血型、血源不足等情况如何妥善处理，应该制定详细的流程。发生严重出血事件后，应有相应的评审及总结制度[9]。 [1] 杨慧霞.中国产科发展的现状与展望[J].中华医学信息导报，2015,30(6)：13。 [2] Committee on Practice Bulletins．Obstetrics．Practice Bulletin No．183：Postpartum Hemorrhage[J]．Obstet Gynecol，2017，130(4)：168-186． [3] American college 0f Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．76．Postpartum hemorrhage[J] 0bstet Gynecol，2006. [4] 陈锰，刘兴会. 2017年美国妇产科医师学会《产后出血实践公告》解读[J].实用妇产科杂志，2018，34（1）：19-21 [5] 刘兴会，陈锰.全球产后出血指南异同[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：556-559. [6] source：https://www./news/latest/2018/04/childbirth-bleeding-drugs-cochrane-review.aspx [7] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理指南 (草案)[J].中华妇产科杂志, 2009, 44(7):554-557. DOI: 10. 3760/cma.j.issn.0529-567x.2009.07.019. [8] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理指南 (2014)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646. DOI: 10. 3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.09.001. [9] 刘兴会，杨慧霞.重视产后出血诊治过程的管理及评审[J].中华国产医学杂志，2016，19（4）：252-253. |
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