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马某，女，77岁。初诊日期：2017年2月10日。 主诉：胃脘部反复气塞、憋气2个月。 现病史：患者2个月前因与老伴生气加上身体劳累，自感有一股气堵在胃脘部，时有憋气感，夜间或躺下时憋气感加重，同时心前区每天均能感觉到心跳有间歇。患者近2个月前先后在解放军总医院第一附属医院（304医院）、海军总医院就诊，罔效。现为求诊治，就诊于我处。 刻下症：患者自觉胃脘部有一股气堵塞，伴憋气，夜间或躺下时加重，每天心前区均能感觉到心跳有间歇，易汗出，大便1日1次，成形，夜尿1-2次。 查体：舌暗红，有液线，苔薄黄，脉弦细。 方证辨证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。本案中患者胃脘部气塞、憋气，并因生气加上劳累而发作。符合橘枳姜汤的方证，辨证为橘枳姜汤证。 辅助检查：24h动态心电图：窦性心律；频发房性早搏，部分房早未下传，部分呈二联律，部分呈三联律，部分成对；短阵房性心动过速；阵发心房颤动；偶发加速性室性自主心搏；偶见室性融合波；HRV：SD>50ms。 诊断与治疗西医诊断：频发房性早搏 阵发性心房颤动 中医诊断：胸痹 橘枳姜汤证 治疗：方用橘枳姜汤。 橘 皮60g，生 姜30g，枳 壳18g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 二诊（2017年2月17日）：患者进门时就伸出双手2个大拇指称赞疗效好，诉服用半剂后，气塞、憋气症状即有好转，服用1剂后，当天大便4次，大便时无不适，质偏稀，第2天之后大便1日1次。服用4剂后，患者诉胃脘部气塞、憋气已愈，心前区感觉到心跳有间歇现象好转。 继续服用7剂，诸症告愈。 按语《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差更服。 橘枳姜汤方 橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。” 清·黄元御《金匮悬解·卷十六·胸痹短气（九章）》说：“胃逆则浊阴不降，脾陷则清阳不升，是寒水凌火，风木贼土之根本也。”笔者体会到此患者的胃脘气塞，伴有憋气感，是由浊阴不降，清阳不升，气机不畅所致。阳气及阴液痹阻不通，故胸痹，因而时见心跳有间歇现象。清·高学山《高注金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“寒气上逆者，以辛温之橘皮为君，温则暖膈，辛则散结也。生姜祛寒止逆，而性复宣通，与犀利之橘皮相济，则成和风爽气之象，然后佐以破留气之枳实，则寒去而肺畅。”笔者认识到胸痹气塞是肺中气机不畅，阳气不足，寒阻于胸中而痹。橘枳姜汤中橘皮与生姜相伍，则能够祛寒暖膈散结，同时佐以枳实，针对于胸中堵气及气塞。本案患者服用橘枳姜汤1剂后，大便4次并无不适，笔者认为此现象是患者服药后胸部及胃脘阳气得以运行，阴液得以通畅，滞于胃脘部以下的糟粕得以排出，同时憋气得以好转的现象，因此可见橘枳姜汤之效用。故此患者胃脘部气塞、憋气，可辨证为橘枳姜汤证，其方证是：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。 方证总结笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。 |
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