醫案｜橘枳姜汤方⑥

醫案五則

1、何慶勇醫案之心慌及胸中气塞

贾某，男，64岁，初诊时间：2018年4月16日。

主诉：反复心慌2周。

现病史：患者近2周出现反复心慌，近20天来自感胸中气塞，影响日常生活，遂于我处就诊。

刻下症：心慌约每2天发作1次，每次持续20分钟，伴胸中气塞，夜间无憋醒。平时易生气，生气则有憋闷感，纳少。晨起无口苦及口干，饭后无腹胀。大便1日1次，偏干，夜尿2-3次。

查体：舌暗红，苔黄腻，脉弦细。

【辨證】:本案患者反复心慌，胸中气塞，生气时有憋闷感，符合橘枳姜汤的方证，故方证辨证为橘枳姜汤证。

【處方】

陈皮60g，枳壳18g，生姜30g。

7剂，日1剂，分2次饭后半小时服。

二诊（2018年4月23日）：

患者诉服药第4天心慌即愈，胸中气塞基本已愈，无其它不适。随访2周未复发。

【按語】

《金匮要略·卷上·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。橘枳姜汤方:橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

《肘后》、《千金》云:治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。”

条文中同证见“胸痹，胸中气塞，短气”，而立两方。两方药性不同，则所对应的病机必有差异。笔者认为，茯苓杏仁甘草汤乃系饮停胸膈，以致肺失宣降，呼吸促迫，故立通阳渗湿之法，培土制水，兼以利气。而橘枳姜汤中橘皮用至一斤，《神农本草经·卷二·上品·橘柚》说：“橘柚，一名橘皮。味辛，温，无毒，治胸中瘕热，逆气，利水谷。久服去口臭，下气，通神明。”由此看来，橘枳姜汤重在和胃化饮，理气降逆，开散郁邪。

笔者临床体会到茯苓杏仁甘草的使用主要指征为：胸痹之短气，气塞，短气重于气塞，小便不利。患者的描述常为：气短，喜欢长出气。

橘枳姜汤的方证是：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。

而当患者的描述中有:“感觉心脏跳到嗓子眼”或“嗓子发紧”时可以使用橘枳姜汤。

2、孟六阳醫案之梅核氣、胸悶氣短

患者，某女，59岁，初诊时间：2022年10月21日。

患者诉咽喉部有异物感，吐之不出，吞之不下，胸闷短气，喜欢长舒气，自诉这样会好受些，口苦不适，睡眠一般，纳可，二便可。

此次因网诊未见患者舌脉，之前患者就诊，其舌脉未见明显异常，此次据证处方。方药为半夏厚朴汤合橘枳姜汤加柴胡、黄芩：

清半夏21g、茯苓18g、生姜15g、厚朴9g、紫苏叶6g、陈皮21g、枳实6g、柴胡12g、黄芩6g，6付。

患者服用6付后，自诉比之前舒服许多，嗓子已无异物感，胸闷、短气症状消失，遂停药不服。

【按语】：

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”文中“咽中如有炙脔”，即今之所说“梅核气”，表现为嗓子有异物感，吐之不出，吞之不下，方中半夏、茯苓、生姜祛除痰饮，同时生姜还可健胃祛饮；厚朴、苏叶以理气，气顺痰消则炙脔去。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”此条文虽以胸痹二字开头，但其与瓜蒌薤白剂所治之胸痹，还是有明显区别的。此条文的胸痹主要是指胸部闷胀不适，以胸闷、气塞、短气为主要表现，两方虽均可治疗此种胸痹，但其在应用上还是有些区别的:

茯苓杏仁甘草汤以茯苓、杏仁为主药，故治疗上以驱逐水饮为主，而以理气为客；橘枳姜汤中陈皮、枳實、生姜均有理气之效，故其以疏利气机为主，而以祛水为客。

患者胸闷短气，以喜太息为主，故其病机偏气滞，因而选择用橘枳姜汤来治疗。因患者有口苦不适，故加入柴胡、黄芩以清少阳之邪热。

3、田雨河醫案之心悸胸悶氣短

患者温某某，男，60岁，干部，2009年8月20日初诊。

主诉：左胸痛，心悸，气短，胸闷压榨感反复发作3月余。患者于2009年8月17日乘机到昆明旅游，刚进飞机舱顿觉空间狭小，突发胸痛，心悸，气短，胸闷，压榨感，极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱，送出安检站。急速送往某大医院，急行冠脉造影，

结果示：左冠状动脉未见异常，右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常，出院回家的路上谈笑风生，但当汽车驶入隧道时，患者再次复发，家人驱车直奔我院求治，来诊时患者已奄奄一息。笔者详细询问病史，又查看省某大医院诊治资料，一眼认定：此证型符合《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”不管它“主之”、“亦主之”，病情危重，二方合用，当即处方：

茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。

一剂，急煎灌服。服后约1小时，患者大呼气，吐痰一碗，顿觉胸中压的一块大石头消失了，胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之，痊愈出院。

2009年9月9日，患者忽然来电，感谢医护人员，说他正在昆明旅游。

【按語】

在中医理论里，胸痹既是一病名，又是对病位和病机的概括。“痹”是痞塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主症的。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”胸痹原有胸痛短气之症，本条突出“气塞、短气”，可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著，所以仲景总结出以上二方对症施治。按其病因病机同属饮阻气滞，饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气，治宜宣肺化饮，可用茯苓杏仁甘草汤。因气滞失宣，胸中气塞短气的，治宜宣通降逆，散水行气，方选橘枳姜汤。

本条症候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但事实上二者不能截然分开，并且我所治疗的这类胸痹患者，发作时病情危重，在多家大医院治疗且没有搭支架的指征，在呼吸极度困难之际，二方合用获得显效，故摘录之為典型病案，以飨读者。

4、田雨河醫案之左胸压榨感、短气喘促

患者杨某某，男，68岁，会计，2014年10月4日初诊。

主诉：左胸压榨感，短气喘促1天，加重3小时。患者一天前酒后出现左胸压榨感，短气喘促，呕吐酸腐未消化酒食之物，呕吐频频，四肢发冷，大汗淋漓，急诊入住我科。

急行心电图检查：ST-T段改变。

西医给予丹参滴丸10粒/次，舌下含服；硝酸甘油片0.5mg/次，一日二次，舌下含服。

中医以栝蒌薤白汤合丹参饮治疗三日，胸部压榨感有增无减，呼吸困难，情绪激动，破口大骂医护人员。

笔者会诊时，患者基本失去理智，怒目仇视，喘息频频，口吐白沫，泣不成声，语言粗鲁。见此情景，我直书茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤:

茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陈皮30g，枳实15g，生姜3片。一剂，急煎频频灌服，约1小时后，患者肠鸣矢气，便出恶臭黄糜盈盆，同室住院患者怨声载道，而他自己怡然自得。胸中宽，不短气，当日办理出院。2014年10月14日电话随访，已健康如初，仍在酒案上猜拳作乐。

5、周炳昆醫案之ICU痰栓呼衰案

患者Y女士，66岁，云南楚雄彝族人。

既往史：2021年11月9日，因右面部疼痛两年余收住院，诊断为右三叉神经痛，行三叉神经球囊压迫术后发生脑干出血昏迷，行气管切开插管抢救后，长期在医院康复治疗5月余，因长期卧床并发了严重肺部感染，经多种抗生素治疗效果不佳。

现病史：2022年4月20日早上病情加重，持续低氧血症，氧分压持续在70-80％，满肺痰鸣音，痰粘稠，咳不出来，护士予吸痰半小时无改善，建议转重症监护室呼吸机抢救，但家属很犹豫，担心进去就出不来了。

查体：患者意识不清。身材中等，肤白，消瘦，唇色暗，口紧闭，扒开嘴唇隐约看见口中有涎沫，舌边缘红、水润，舌苔看不清，脉浮数有力，呼吸困难、急促，有三凹征，手足躁扰，烦躁不安，腹部稍膨隆、软，腹力中等，小腿皮肤白，毛发稀疏，无水肿。尿量不多，大便软，2~3日一行。

予橘枳姜合苓杏甘汤两剂，处方：

陈皮80g，枳实15g，干姜12g，茯苓45g，杏仁(捣碎) 20g，生甘草15g，桂枝20g，白术15g。

患者服一剂后病情即明显好转，第二天（24小时内）就把一级护理和心电监护都停了，能自己咳出痰来，已无手足躁扰，烦躁不安等情况，氧分压上升到了90-93％。病人精神、面色好转。继续予上方5剂巩固治疗。期间病情稳定，未再发呼吸困难。

【按語】

本案患者虽意识不清无法采集完整临床资料，但患者口有涎沫，舌边红，满肺痰鸣音，呼吸困难、急促、三凹征，明显符合茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤方证表现；小便不利、舌水润，考虑上焦有水湿，加桂枝、白术，合苓桂术甘汤之意。据证大胆施方治疗，故能迅速取得良好效果。可见只要辨证准确，经方对重症患者的救治一样能迅速取得满意疗效。