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陈某 ，女，50岁 就诊时间：2024-02-18 主诉：双手指麻木2个月。 现病史：患者诉2个月前无明显诱因下出现双手指麻木感，伴双手活动不利，无鼻塞流涕，无咽痛咽痒，无咳嗽咳痰，无口苦咽干，有怕热，无怕风怕冷，无汗出情况，无口干口苦，余无明显不适。精神好，纳可，小便黄，大便黏腻，睡眠一般。脉沉细无力，舌红苔薄黄。  六经辨证：少阴太阴合病 病位病性：表虚寒证，里虚寒证 中医治则：温阳散寒，舒筋通络 选方：桂枝加附子汤 黄芪桂枝五物汤 四逆汤加减 桂枝15克，白芍45克，生姜10克，大枣30克，炙甘草15克，附片（先煎）15克 ，白术45克，茯苓30克 ，伸筋草30克，桑枝20克，羌活20克，葛根60克，黄芪90克，干姜15克，龙骨（先煎）45克 ，牡蛎（先煎）45克 ，茯神60克，酒大黄10克 分 析 舌象分析： 患者舌面显示比较红，舌两边红，提示有肝热；看的出舌两边有齿痕，均提示有湿。 中医辨证思路： 患者目前从经方六经辨证归属看，患者双手麻木，双手活动不利，脉沉细无力考虑少阴病范畴。大便黏腻不成型，结合脉整体是沉细的，考虑合并太阴病-里虚寒证，所以辨证少阴太阴合病。 分析选方： 选桂枝加附子汤的原因：患者的脉整体是沉细的，大便黏腻不成型，辨证太阴病-里虚寒。舌边有齿痕，考虑与太阴水饮郁滞有关，选用桂枝加附子汤，调和营卫，扶阳。附子辛温，可温中、驱寒、逐瘀湿，缓解肌体麻木不仁，尚有扶阳固表，振兴机体代谢功能的作用。 选黄芪桂枝五物汤的原因：黄芪桂枝五物汤是治疗血痹身体麻木不仁的一首常用方，它通过补气通络，活血通络，调营卫。黄芪配桂枝走表通络，茯苓、白术渗利水湿，白术还可润肠通便，当黄芪用量较大时相对明显，本方选用黄芪60g。 选四逆汤的原因：选用四逆汤加强温化水饮力度，患者阳气不足，脾运衰败，需大力温中复脾，干姜辛热守中，温补脾阳，促进血液循环，改善肌体麻木症候，同时使气健运复则寒气化而阳气布。 总 结 病因病机： 患者年事已高，长期辛苦劳作，损耗阳气，阳不入阴，真阳不能及时蕴养，阳气日损，故总体病因病机为本源亏损，卫外不足，躯体受阳气濡养和防护不足，致双手麻木，双手指活动不利，废痿不用。 用药方义： 方中桂枝入足厥阴肝、足太阳膀胱经，走经络而达营郁，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，通经络而开痹涩，甚去湿寒。 配大量黄芪，补气助桂枝通经络，止痹痛，利关节；葛根升阳解肌；羌活祛风胜湿止痛；伸筋草、桑枝通络舒筋，白芍缓急止痛，敛阴，防桂枝、羌活升散太过。 白术、茯苓干姜温运中焦，生姜、大枣、炙甘草补胃气，茯神祛湿宁心安神，酒大黄荡涤肠胃，推陈致新。龙骨、牡蛎镇心安神，收敛固涩，附片回阳救逆，补坎中真阳。 桂枝加附子汤，四逆汤，黄芪桂枝五物汤，起到温脾肾之阳气，从表论治，健运中焦，温经散寒通络止痛。 作者简介  吴敏医生，中西医结合内科主治医师，临床一线工作七年，中共党员，居住南宁。  撰稿丨吴敏 编辑丨黄怀真 校对丨曾静怡、马煜文 |
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