临床思维：肺栓塞

一、肺栓塞的分级

1.高危PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型病人病情变化快，预后差，临床病死率>15%，需要积极予以治疗。

2.中危PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽（BNP）升高（>90pg/ml）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高（>500pg/ml）。心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高（>0.4ng/ml）或cTNT升高（>0.1ng/ml）。此型病人可能出现病情恶化，临床病死率为3%～15%，故需密切监测病情变化。

3.低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率<1%。

二、肺栓塞的鉴别诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：一部分PTE病人因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
2.肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗生素治疗有效。

3.主动脉夹层：PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

4.表现为胸腔积液的鉴别：PTE病人可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。

5.表现为晕厥的鉴别：PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

6.表现为休克的鉴别：PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别：CTEPH有肺动脉压力高，伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压等相鉴别。

三、肺栓塞的治疗原则

早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程

四、肺栓塞的治疗措施

1.一般治疗：特级护理，心电监护，氧饱和度监护，营养支持，维持水电解质酸碱平衡

2.对症治疗：氧疗，血管活性药物

3.病因治疗

（1）抗凝治疗

（2）溶栓治疗

（3）介入取栓治疗

（4）外科治疗

（5）下腔静脉滤器

4.其他治疗