Heart：难治性高血压诊疗最新进展（一）：定义及流行病学

*仅供医学专业人士参考

难治性高血压（RHT）是指在改变生活方式和同时使用至少三种降压药（包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ACEI或ARB）和利尿剂）的情况下，血压仍高于目标值。要确诊为RHT，必须坚持治疗，同时通过诊室外血压测量确认血压水平高于目标值，并排除继发性高血压的病因。该病症的治疗要点包括改变生活方式，如减少钠和酒精的摄入、定期进行体育锻炼、减轻体重以及停用会干扰血压控制的药物。此外，还建议对目前的治疗方法进行合理化调整，包括单药联合治疗，应在最大耐受剂量下提供降压药物。近期，Heart发表了一篇关于RHT诊疗的最新进展，本公众号将从三个章节来对其进行分享介绍，本章主要介绍难治性高血压的定义及流行病学，一起来看看吧。

研究背景

心血管疾病（CVD）造成大量死亡和残疾，给全球带来沉重负担。高血压是CVD的主要风险因素之一。高血压与猝死、心血管（CV）和全因死亡率、缺血性心脏病、心力衰竭（HF）、心房颤动、卒中、慢性肾病（CKD）、认知功能障碍、痴呆和外周动脉疾病的较高发生概率有关。

在2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）成人高血压预防、检测、评估和管理指南中，1期高血压被定义为收缩压（SBP）>130mmHg但<139mmHg，或舒张压（DBP）>80mmHg但<89mmHg，因为这些值与CVD导致的死亡和残疾的概率较高有关，也与认知障碍和痴呆风险增加有关。抗高血压药物治疗可通过降低高血压患者的血压来预防CVD的发生。改变生活方式对于降低血压和预防新诊断的高血压发病也至关重要。因此，国际指南制定了血压目标，以确定血压何时得到控制，从而有效降低CVD风险。然而，尽管已开始调整生活方式并进行治疗，一些患者的血压值仍高于建议的目标值。这种情况可能怀疑RHT，而RHT本身就比普通高血压具有更高的CVD发病风险，因此必须牢记这种情况的准确定义，以确保快速识别、正确诊断和管理。

本综述将介绍RHT的定义、发病率、病因、对靶器官的损害、心血管预后、患者评估和治疗。然而，必须牢记的是，有关RHT的研究有很大一部分是基于观察性研究，除了最近的几项随机对照试验（RCT）外，实际上几乎没有可靠的数据。本文将重点介绍最新进展，同时仍坚持公认信息的价值。

RHT的定义

由于RHT的主要标准之一是血压水平高于目标值，因此在最新发布的指南中发现RHT的可用定义略有不同。在2017年AHA/ACC、2018年欧洲高血压学会（ESH/欧洲心脏病学会）和2020年国际高血压学会高血压指南中，欧洲和国际指南中将SBP水平控制在140mmHg以下，北美指南中将SBP水平控制在130mmHg以下。在欧洲和国际指南中，DBP的目标是<90mmHg，在北美指南中是<80mmHg。

2018年AHA关于RHT的检测、评估和管理的科学声明将RHT定义为：高血压患者在同时使用三种不同类别的降压药物（通常包括长效CCB、RAS阻断剂（ACEI或ARB）和利尿剂）的情况下，血压值仍高于目标值。所有药物均应以最大或最大耐受剂量和适当的给药频率给药。白大衣效应患者不应被纳入RHT的定义中，RHT的诊断需要排除不坚持服用降压药物的情况。最后，本意见书还包括血压低于目标值但服用四种或更多降压药物的RHT患者，这种情况在文献中被称为已控制的RHT。

在2023年ESH指南中，RHT被定义为高血压患者在采取适当的生活方式措施并使用三种或三种以上药物（指定一种噻嗪类/噻嗪类利尿剂、一种RAS阻滞剂和一种CCB）的最佳剂量或最佳耐受剂量治疗后，仍无法将诊室血压降至ESH治疗目标（<140/90mmHg）。ESH指南还规定，血压控制不佳应通过诊室外血压测量来确认，测量结果显示24小时血压未得到控制（SBP>130mmHg或DBP>80mmHg）。要定义RHT，必须有坚持治疗的证据，并排除继发性高血压的病因，否则RHT只是表面现象，被称为假性RHT。

因此，指南建议通过非卧床血压测量（ABPM）或家庭血压测量（HBPM）来彻底确认未得到控制的诊室血压值，确认治疗的依从性，并在怀疑RHT时适当排除继发性高血压的原因，以确定是否为真正的RHT。假性RHT是指诊室血压显示血压控制不佳，而ABPM或HBPM显示血压控制良好。不过，如果无法获得ABPM或HBPM，流行病学研究则将这种情况称为假性RHT。另一方面，有些患者的诊室血压值低于目标值，显示血压控制良好，但ABPM或HBPM却明显显示血压控制不佳。这种情况被称为隐匿性高血压。最后，顽固性高血压是RHT的一种类型，即尽管服用了包括利尿剂在内的五种或五种以上降压药物，但血压仍未得到控制。

RHT的流行病学

由于多种原因，很难了解RHT的实际发病率。首先，RHT的发病率取决于各种指南中用于定义血压控制的血压水平。此外，尽管指南明确规定了如何排除假性抵抗，但人群研究并不总是排除假性抵抗。例如，Noubiap等人对全球3207911名服用降压药的高血压患者的91项研究数据进行了汇总分析，以估算RHT的全球患病率。然而，64%的研究仅采用了诊室血压测量方法，这是研究的一个局限性。他们发现，表观治疗抵抗的发生率为14.7%，但真正的RHT发生率仅为10.3%。在22.9%的慢性肾脏病患者、56.0%的肾移植者和12.3%的老年人中发现了真正的RHT。最近的另一项研究发现，在加拿大，5.3%的高血压患者有明显的RHT。大多数为女性，年龄在70岁或以上（45.3%）。

至于发病率随时间的变化，根据英国的一项纵向研究（1996-2004年），高血压患者的RHT发病率从每100患者年0.93例增至每100患者年2.07例。最后，在登记研究和临床试验中通常会出现选择偏差，因此这也是表面上RHT患病率较高的原因。

来源：Diagnosis and management of resistant hypertension . Heart. 2023: heartjnl-2022-321730. DOI: 10.1136/heartjnl-2022-321730.