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《伤寒论类方汇参》 左季云 编著 李可 批注 第二章 麻黄汤类 第二节 麻黄杏仁甘草石膏汤 一、用量 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 炙甘草二两 石膏半斤，碎绵裹 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 李可批注：麻黄60克，杏仁20克，炙甘草30克，石膏130克。习用轻方者，每以古今衡器差异，古代小今大为词，但杏仁50个约今之20克，用量亦超出现代用量多多。直到马王堆文物出土，才解此千古疑案。而伤寒方被当做儿童玩具，转眼千余年，可叹！麻黄如此量大，但在服法上注意观察。若服200毫升，病情解除，则余药可延长至3小时以上。若病仍为彻，再服100毫升。北方高寒之地域，可按原方折半用之，小儿及南方人当减量。 开辛凉解表、甘寒清热之先河，熟谓伤寒方不可以治温病哉！融寒温于一炉，大有可为。先煮麻黄，从未见浮沫，乃因现代用麻黄太少，若用至30克以上，煎一刻钟，沫即浮现，先煮去沫，可减眩晕之弊，加虫衣50克，可免暝眩。 二、定义 此汗出而喘，无甚大热。为制解表清里定喘之大辛凉方也。 成无己：发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏仁汤，汗出则喘愈。今汗出而喘，为邪气壅甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者，内热气甚也；无大热者，表邪必甚也，与麻黄杏子甘草石膏汤以散其邪。……《内经》曰：肝苦急，急食甘以缓之。风气通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂发之。《注解伤寒论》 柯韵伯：二条（编者按：二条指63条与162条）“无”字，旧本讹在大热上。前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚，与“发汗解，半日许复烦，下后而微喘者”不同。发汗而不得汗，或下之而仍不汗、喘不止，其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方转为凉散之剂矣。未及论症，便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者，更行桂枝汤，是治风寒之常法。《伤寒来苏集》 三、病状 1.发汗后，不可更行桂枝汤。既汗不可再汗，津液不得重伤。汗出而喘，尚有留邪在肺，故汗出而喘。无大热者，邪已轻也。可与麻黄杏仁甘草石膏汤（第63条）。汗出故用石膏，喘故用麻、杏。 2.发汗后，饮水多者必喘。以水灌之，亦喘。此二句明致喘之所由。盖喘未必皆由于水，而饮水则无有不喘者，戒之。 3.下后，不可更行桂枝汤。既下不可复汗，津液不得再伤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤（第162条）。 按：《伤寒论》中有言可与某汤，或言不可与某汤，或言不可与者，此设法御病也。（《赤水玄珠》） 李可批注：大热40℃，用本汤石膏用至200克，加金银花、鱼腥草、连翘各30克，服1次，即可顿杀病势。 四、脉象 阴阳俱浮。 阳浮，则强于卫外而闭气，当开表逐邪。阴浮，不能藏精而汗出，当镇阴清火。 五、药解 尤在泾：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气。甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。《伤寒贯珠集》 喻嘉言：太阳之邪虽从汗解，其热邪袭入肺中者，无由得解，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳膀胱经药通治手太阴肺经，亦为天造地设之良法也。倘更误行桂枝，宁不壅塞肺气而吐痈脓乎？必识此意，然后不可更行桂枝之戒，愈觉深切者明耳。《尚论后篇》 方有执：夫以汗下不同而治同者，汗与下虽殊，其为反误而致变喘则一。唯其喘一，所以同归于一治也。……盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之。杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有彻热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治，所以必四物者而后可行也。《伤寒论条辨》 王子接：喘家作桂枝汤加厚朴杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒一热，治法仍有营卫分途之义。《绛雪园古方选注》 六、本证无大热之释疑 柯韵伯曰：以本汤病状二条（编者按：二条指63条与162条），用石膏应有大热，不应无大热，故欲改之。然按白虎加人参条中，伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，此汤主之，则所谓无大热者，正是热郁于内，外无大热而里则热也。 七、本证无汗而喘之释疑 原本汗出而喘，固犯麻黄之忌，然果无汗而喘，又不犯石膏之忌乎？不知原本汗出，乃承上“发汗”字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青龙同一治法耳。 八、本汤治温的当 柯韵伯以此治春温病，用麻黄开表逐邪，石膏镇阴清热，亦可备一治法。 《本草正义》：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之外散，即温热亦无不赖以宣通，而俗以为专主表寒之猛剂，误矣。” 九、本汤与大青龙汤、白虎汤同用石膏之区别 石膏为清火要药，青龙、白虎皆赖以建功，然不当亦易招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜、桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴，须粳米保胃脘之阳。此证但热无寒，故不用姜、桂，喘不在胃，故不须粳米。且但热不虚，如加参米，则食入于阴，气长于阳，谵语腹胀矣。此三方之却别也。 十、本汤与白虎汤加参米治温虚实辨 凡外感汗下后，汗出而喘为实，重在存阴者，不必虑其亡阳也。然此为解表之剂，若无喘鼾、语言难出等症，则又白虎证治矣。故本方为治温病表里之实，与白虎汤为治温病表里之虚，是又相须相济者也。 十一、本汤兼治 （一）周凤岐曰：咽喉肿痛，因于风火者，宜麻杏石甘汤。 （二）痧疹不透宜此汤 1.痧疹发于暴寒之时，肌表头面不透，是外袭寒邪内蕴伏邪，宜两解肺卫之邪。宜此汤加桔梗、薄荷、射干、牛蒡主之。 2.若秋后凉风外袭，伏热内蒸，以致咳嗽或喘者，宜此汤加桑皮、象贝、枯芩、苏子之类。麻黄须蜜炙或水炒。 3.痧闭。痧出于肺，闭则火毒内攻，多致喘闷而殆。此汤麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，药简功专，所以效速。可见仲景方不独专治伤寒，兼能通治杂病。 季按：此语出于喻嘉言，而用治痧闭则出于秦宝璞也。 十二、本汤与大青龙汤麻黄石膏多少辨 大青龙主散表寒而兼清里热，故麻黄多于石膏。此汤清肺热而兼散肺邪，故石膏多于麻黄。（尤在泾） 十三、名医验案 曹颖甫医案：钟右，住圣母院路，初诊十一月初三日。伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍，净麻黄9克，光杏仁15克，生石膏12克，青黛1.2克同打，生草9克，浮萍9克。二诊十一月初四日，昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，唯咳嗽，咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，浮移不居，又越一日，病乃痊瘥，起床如常人。 俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中挟有浅褐色血液，间有谵语，如见鬼状，患者体温40℃，脉象洪大，拟给予麻黄杏仁甘草石膏汤。有议青霉素与白虎并用者，我说，此证注射青霉素固未尝不可，至于用白虎汤似嫌太早，因白虎清热擅长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中挟血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛，肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨遂决定用本方。方用石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分3次服，每隔1小时服1次，服完1剂后，症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤（瓜蒌实、川贝母、茯苓、法夏、稻香陈、枳实、竹茹、甘草）；生脉散合泻白散（潞党参、麦门冬、五味子、地骨皮、桑白皮、生甘草）两剂，恢复健康。 刘渡舟医案（疹伏不透案）：郑某之子。初春出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。症见高热，体温39.8℃，气喘鼻煽，环口发绀，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。麻黄2.4克，杏仁9克，甘草1.5克，生石膏18克，羚羊角1.2克，瓜蒌仁6克，桑叶6克，浙贝母6克。服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈。 |
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