支气管扩张急性加重期首选哪类抗生素？关于支扩的 6 个诊疗要点

支气管扩张症（简称支扩）是国内常见病，因其病因复杂、病程迁延、容易反复急性加重、咯血，甚至呼吸衰竭等特点，一直是呼吸科较为棘手的重要难题。下面根据 2021 版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》^[1] 总结支气管扩张症的诊疗要点。

本文使用的主要缩写：ABPA = 变应性支气管肺曲霉病；ANCA = 抗中性粒细胞胞质抗体；CF = 囊性纤维化；DPB = 弥漫性泛细支气管炎；FeNO = 呼出气一氧化氮；HIV = 人类免疫缺陷病毒；HRCT = 高分辨率 CT；IBD = 炎症性肠病；Ig = 免疫球蛋白；NTM = 非结核分枝杆菌；PA = 铜绿假单胞菌；PCC = 抗环化瓜氨酸多肽；PCD = 原发性纤毛运动障碍；RA = 类风湿性关节炎。 

1. 支扩的病因

支扩是多种疾病所致气道结构破坏后的共同终点，病因多种多样。明确其具体病因，不仅有助于采取针对性诊疗措施，也能避免不必要的昂贵或侵袭性检查。但即使经过全面检查，仍有约 50% ~ 70% 的支扩无法明确病因，而被称之为「特发性支扩」。

目前已明确的支扩病因主要包括：

① 既往下呼吸道感染：尤其是婴幼儿和儿童时期的下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎等。PA 感染或定植也与支扩的发生发展密切相关。

② 免疫功能缺陷：如长期应用免疫抑制剂、低 Ig 血症、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、HIV 感染等。

③ 遗传因素：如 α1-抗胰蛋白酶缺乏症、PCD、CF、软骨缺陷等。

④ 气道阻塞和反复误吸。

⑤ 其他肺部疾病：如 ABPA、NTM 肺病；DPB 等。此外，慢阻肺和哮喘常与支扩共存，并相互影响。

⑥ 其他系统疾病：如 RA、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、IBD 等。

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2. 支扩的病因学诊断与鉴别

不同病因的支扩，如 ABPA、免疫缺陷、NTM 肺病等，其治疗策略可完全不同。因此，推荐所有患者均要经以下程序明确其潜在病因：

① 详细询问病史与合并症，尤其是幼年时的下呼吸道感染病史。

② 全血细胞计数：中性粒细胞和淋巴细胞持续偏低，可提示潜在的免疫缺陷；嗜酸性粒细胞升高提示 ABPA 可能，血小板增多与活动期 RA 和 IBD 有关。

③ 血清总 IgE、曲霉特异性 lgE、曲霉皮肤点刺试验：可用于鉴别 ABPA。如果诊断 ABPA，需警惕有无混合型肺曲霉病。

④ 血清 IgG、IgA、IgM 水平：可用于免疫缺陷初筛。如有升高，可行血清蛋白电泳进一步区分多克隆还是单克隆，以排除血液系统恶性肿瘤。

⑤ 痰培养：包括常规痰培养和分枝杆菌培养。可指导抗菌药物选用，并有助明确一些潜在病因。如，发现烟曲霉可排查 ABPA；发现分枝杆菌提示应排查 NTM 肺病。此外，也可合理应用二代测序或其他分子技术检测病原体。

▲ 当支扩患者存在以下情况时，需进一步行特殊检查以助诊断：

① 存在 PCD 临床特征者，通过鼻 FeNO 检测、鼻黏膜活检、纤毛摆动频率和基因检测等方法行 PCD 筛查。

② 合并关节炎或其他结缔组织病临床特征者，检测类风湿因子、CCP 抗体、抗核抗体和 ANCA 等。

③ 合并胃食管反流或误吸病史（或症状）者，行胃镜、胃食管 pH 值和食管阻抗检测等筛查胃食管反流病。

④ 对于病变局限者，应注意有无先天性支气管肺发育不良或肺隔离症病史，并建议行支气管镜检查，以除外气管支气管内病变或异物堵塞。对以干咳为主要表现者，可行支气管镜下下呼吸道分泌物抽吸和支气管肺泡灌洗，并对样本行微生物培养。

⑤ 对反复出现多部位或机会性感染患者，需排除特定的抗体缺陷（如普通变异性 Ig 缺乏症、特异性多糖抗体缺陷）。可测定肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体基线水平。如其低于正常，建议接种 23 价肺炎链球菌多糖疫苗，并于 4～8 周后再次测定；如抗体水平仍低于保护阈值，可提示功能抗体缺陷。

⑥ 对存在 CF 临床特征者（如幼年出现的金黄色葡萄球菌或 PA 定植、双上肺为主的支扩、消化功能不全、幼年反复上呼吸道感染），建议行 2 次汗液氯化物检测及 CF 跨膜传导调节蛋白基因（CFTR）突变分析。

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3. 支扩的诊断与鉴别流程

① 发现高危人群与疑似患者。主要包括：

a. 长期（超过 8 周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰中带血，或以反复咯血为唯一症状者，尤其是存在相关危险因素的人群；

b. 慢阻肺频繁急性加重（≥ 2 次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养 PA 阳性者；

c. 慢性鼻窦炎、RA 或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染者；

d. 存在 HIV 感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史，并出现慢性咳痰或反复肺部感染者。

② 进行影像学诊断：支扩的诊断有赖于影像学检查。推荐对疑似患者行胸部 CT 检查，尤其是 HRCT。其中扫描层厚 ≤ 1 mm 的薄层 CT 对诊断有重要意义，并有助于明确支扩的潜在病因，如 ABPA、PCD 及异物阻塞等。

③ 根据患者情况及上述第 2 项的建议，进行病因学诊断与鉴别。

4. 支扩的稳定期治疗

主要方法包括：

① 气道廓清：对痰量多或排痰困难者，推荐行体位引流、拍背等方法辅助排痰，每天 2 ~ 4次，晨起，或饭前进行，每次 10 ~ 30 min，频率和时间可根据个体情况调整，且每 3 个月评估一次廓清效果。也可利用主动循环呼吸技术、高频胸壁震荡等廓清方法促进排痰，改善气道阻塞，保持或提高运动耐量。

② 祛痰：祛痰治疗相当重要。对于排痰困难、生活质量差，以及体位引流等效果不佳者，可尝试长期使用（≥ 3 个月）一种祛痰药物。如乙酰半胱氨酸、桉柠蒎、氨溴索、福多司坦等。国外也推荐吸入高渗氯化钠溶液和甘露醇，但国内尚无此类制剂上市。对伴有气流受限或气道高反应者，建议吸入祛痰药物前先吸入支气管舒张剂。

③ 长期抗菌药物治疗：对每年急性加重 ≥ 3 次者，推荐接受长期（≥ 3 个月）小剂量大环内酯类抗菌药物口服治疗。该疗法会增加 NTM 和 PA 耐药性，在开始前需排除合并活动性 NTM 感染或肝、肾功能不全，并每月评估其疗效及毒副作用，定期行痰培养和药敏试验。

具体建议为：

a. 阿奇霉素，起始剂量 250 mg，3 次/周至 1 次/d，然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。

b. 红霉素一般按照 250 mg，1 次/d 的剂量维持。

c. 对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。

d. 对于采取了最佳基础治疗和针对性病因治疗后仍有急性加重，或急性加重对患者健康影响较大者，尽管急性加重 < 3 次/年，也建议使用该项治疗。

④ 病原体清除治疗：主要适用于首次分离出 PA 且病情进展的患者。推荐首选环丙沙星（500 mg，2 次/d）或左氧氟沙星口服，次选氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性 β-内酰胺类药物静脉治疗的清除方案，疗程均为 2 周。国外指南建议在上述 2 周治疗后，继以吸入抗菌药物治疗 3 个月。但国内目前尚无吸入型抗菌药物正式上市。对于非首次分离到 PA 的患者，不主张 PA 清除治疗。

⑤ 手术治疗：主要方法是肺叶切除术。但内科药物治疗有效者，一般不考虑手术。

⑥ 肺移植：是内科治疗无效的终末期支扩的有效疗法。

⑦ 其他治疗：

a. 对于不合并其他肺部疾病（如哮喘、慢阻肺、ABPA 等）者，不推荐常规使用支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。

b. 对于肺功能检查有阻塞性通气功能障碍的支扩患者，推荐吸入支气管舒张剂，并根据疗效决定是否长期用药；可以考虑长效 β-受体激动剂与联合吸入长效抗胆碱能药物（LABA + LAMA）。吸入激素可能增加感染风险，或许不是患者优选，但目前并无循证证据支持这一结论。

c. 对于反复出现急性感染的支扩患者，推荐接种流感或肺炎链球菌疫苗。

5. 急性加重期治疗

急性加重患者需综合处理，抗菌治疗是其关键。推荐在经验性抗菌治疗前送检痰培养加药敏试验。对中、重度患者的经验性用药建议选用有抗假单胞菌活性的抗菌药，推荐疗程为 14 d，并需根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应及时调整抗菌方案。

6. 并发症治疗

① 咯血

a. 如果 24 h 咯血量少于 10 mL，可使用适当的抗菌药及止血药口服。

b. 一次咯血量超过 100 mL，或 24 h 咯血量超过 500 mL 为大咯血；短期内出血较多，即使不足 100 mL，也可按大咯血处理。药物治疗首选垂体后叶素，如存在禁忌或无效时，可选酚妥拉明。并常联用其他止血药物，如血凝酶、卡络磺钠、氨甲环酸等。

c. 在垂体后叶素无效或无法使用前提下，推荐首选支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗；对有介入禁忌者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗。

d. 对大咯血反复发作者，建议首选支气管动脉栓塞治疗。若治疗失败，可考虑支气管镜下止血或手术切除患病肺叶。

② 咯血合并窒息：咯血患者突然出现两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清等，高度提示窒息。处理时应：

 a. 应首先保证气道通畅，可采取头低足高 45° 的俯卧位；在插入撬口器后用手取出口咽部血块；轻拍健侧背部促进气管内血液排出。

b. 若上述措施无效，并存在咯血阻塞气道可能时，应行气管插管，必要时气管切开。

c. 待患者氧合状态改善，血流动力学状态稳定后，嘱其患侧卧位休息。

d. 鼓励患者将血痰咳出。若考虑剧咳可能为咯血原因时，可给予可待因 15 ~ 30 mg，2 ~ 3 次/d。禁用吗啡等强力中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，诱发或加重窒息。

e. 对紧张、焦虑者应予以安慰。必要时可口服小剂量地西泮 2.5 mg（2 ~ 3 次/d），或 5 ~ 10 mg 肌注，但心、肺功能不全或全身衰竭、咳嗽无力者禁用。

③ 合并慢性呼吸衰竭：建议此类患者长期家庭氧疗。对反复因急性加重而住院者，推荐间歇性无创通气。其可以减少住院次数，改善生活质量，但对血气及生存率没有影响。在无创通气前，需充分气道廓清排痰，使用时应注意痰堵可能。对因痰液阻塞所致的呼吸衰竭，应尽早气管插管建立人工气道，以利排痰。

④ 合并肺动脉高压伴长期低氧血症：建议长期氧疗。目前不主张靶向药物治疗此类肺动脉高血压。但对存在与原发肺部疾病不匹配的严重肺高血压患者，建议到肺血管疾病区域医疗中心进行个体化评估。

策划：超超