【肺部感染影像系列】 肺曲霉病

肺部感染影像学习

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概述

肺部感染是最常见的感染性疾病，也是导致患者死亡最常见的原因之一。把感染称为“永恒三角”：

1. 患者（易感人群，免疫力）；
2. 抗菌药物［ 疗效，药动学／ 药效学（ＰＫ／ ＰＤ）］；
3. 致病的病原体（耐药性）。

• 感染病原学的检测和确诊较为复杂，从而使感染性疾病的诊治比其他疾病更为困难。真菌感染是更艰难的“永恒三角”，因为真菌感染还涉及患者免疫状态、环境因素（甚至气候）。

• 真菌感染已经成为对公共卫生构成最大威胁的感染性疾病，真菌可以分为两大类，低等真菌和高等真菌：

1. 1.    低等真菌：毛霉菌
2. 2.    高等真菌：隐球菌属、肺孢子菌属、酵母菌属、组织胞浆菌、曲霉属、镰刀霉属、赛多孢菌属等。
3. 
   

下图：1白色念珠菌；2曲霉菌；3毛霉菌；4隐球菌；5马尔尼非篮状菌。

• 对于1岁以上者，ANC1.0~1.5×10⁹/L为轻度粒细胞减少，0.5~1.0×10⁹/L为中度粒细胞减少，ANC＜0.5×10⁹/L为重度粒细胞减少，即为中性粒细胞缺乏症，当ANC＜0.2×10⁹/L时，称为严重粒细胞缺乏。
• 中性粒细胞缺乏症主要见于：血液系统疾病或肿瘤化疗后，尤其血液系统肿瘤，如白血病。
• 非粒缺主要见于：实体肿瘤、ＣＯＰＤ、自身免疫系统疾病，肝肾功能不全，肺结核以及糖尿病等。                                                              

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病例1

1. 病史：“男，47岁，确诊急性淋巴细胞白血病2年余，复发3月。”

2. 结节分布于血管末端，总体＜1cm，边界清楚。

   

   

3. 结节密度不均匀（左图）和均匀（右图）：

   
   

4. 结节内部的低密度中有条索。

   

5. 支气管壁无明显增厚，周围无树芽征。
   

• 来源：

1. 气道：不支持。无树芽征、无支气管壁增厚，自然无气体潴留。

2. 淋巴道：不支持。无间质增厚。

3. 肺泡：不支持。结节分散，并成多段多叶分布，边界清楚，早就融合成大片。

4. 血道：支持。血管末端为主结节——为小叶中心性。

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病例2

10天后

南边分析：

1. 结节距离胸膜有点间隙，还是在小叶核心——血管末端
2. 无支气管增厚、无小叶间隔增厚，提示气道、淋巴道病变不支持
3. 结节周围'晕征’明显
   
   
   
   这么大的结节，'血管末梢’是如何确认的呢？

   南边：多发，结节明确，无伴随征象，排除气道、淋巴道后，根据部位判断随机。

4. 南边：开始成球了。
   又10天后

   

   又15天后

   

   

5. 南边：周围条索影很少。

• 结合病史：为血管侵袭性曲霉病。

语音：

上图解释了曲霉菌发病的机理。曲霉菌孢子来自空气，进入气道；当人体固有免疫正常，纤毛会将这些孢子推出；固有免疫下降或气道受损时，曲霉菌孢子就会附着繁殖，此时中性粒细胞开始抑制其生长，但中性粒细胞同时也释放炎性因子，会导致附近组织损伤。粒缺的患者，组织中的粒细胞相对缺乏，无法遏制曲霉侵入机体，并且菌丝有亲血管性，易进入血液，血中的粒细胞也会对其产生炎症反应，造成局部梗死。

进入慢性过程时，曲霉菌与人体免疫力和定植菌产生博弈（形成敌强我弱、敌弱我强的局面），人体免疫力降低 或抗生素滥用消灭定植菌，曲霉菌会进一步加重。

• 血管侵袭性曲霉病影像表现机理（南大课件）：

• 菌丝侵入并阻塞小的肺动脉,形成出血坏死性结节，影像学表现为伴有晕征的结节影，多位于肺外周；菌丝阻塞中等的肺动脉，形成出血性梗死灶，影像学表现以胸膜为基底的楔形实变影；经2~3W治疗后，梗塞的肺组织液化、收缩可在病灶内形成空气影，即“空气半月征”，具有特征性，出现率40%，提示病变好转。

• 粒缺患者侵袭肺曲霉大多以血管侵袭为主，几乎仅见于严重免疫力低下者，包括正在接受化疗的患者、干细胞或实体器官移植受体及AIDS患者。

• 主要表现：

1. 结节+晕征；

2. 胸膜下楔形影；

3. 空气新月征

4. 不伴随支气管壁增厚、树芽征；

5. 少许病人肺动脉可见血栓。

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病例3

南边分析：

1. 增厚的支气管累及范围广（叶段支气管、大气道、小气道）：属于早期。

   

2. 从里到外，支气管都受累：壁增厚均匀，有树芽。

   

• 总结：广泛的大气道壁增厚，伴随树芽征，气喘（比例很高），高度警惕气道侵袭性曲霉菌病。

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病例4

南边分析：

1. 范围：几乎所有叶段受累。支原体多为1~2叶段为主，很少所有叶段受累；金葡菌会表现更急剧：支气管扩张、空洞都应该有了，除非治疗。

2. 广泛的支气管壁增厚，较均匀，伴随多发树芽征、斑片状

   

3. 部分病灶边界清楚，金葡菌此时多为修复阶段。

   

南边老师：金葡菌早期特点不明显，但进展急剧，树芽征很快融合成片并出现气囊、空洞/坏死；以上清晰的树芽征已经进入修复阶段，不再有鉴别诊断的价值了，因为疾病再好转，治疗有效。

冯连彩：

冯连彩：南边老师将气道侵袭性曲霉分为三种类型:

I型：气管与主支气管型：主要侵犯气管、主支气管，也可以累及远端（约3.6%）。

II型：中央支气管型：主要累及叶、段、亚段等中内带支气管

1. IIa型：以支气管腔扩张为主（约34.9%）

2. IIb型：以支气管壁增厚，周围实变为主（约33.6%） 

• 早期,二者表现基本一致（约8%）

III型：外周支气管肺炎型（外周型）：主要是累及中外带细支气管及肺实质为主（20%）。

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病例5

指套征：腔内高密度影。有研究认为含有金属锰离子，所以密度高。

南边分析：广泛大支气管扩张，腔内粘液栓密度高，可以提示ABPA，但确诊需要综合临床。

本病例符合：

1：有支气管扩张

2：符合（1）和（2）

3：符合（1）（2）（3）

• 诊断：ABPA
  

病例：ABPA

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• 抗体检测在'粒缺’患者不作为真菌病原学的诊断指标，为什么？

• 因为此类患者不能产生抗体或急性病程来不及产生抗体。但在'非粒缺’患者，特别是慢性感染的患者，由于存在一定的免疫能力，真菌特异性抗体检测的地位越来越受到重视。

• 曲霉菌抗体检测有哪些？

• 抗体检测进展最突出是曲霉特异性抗体检测（IgG、IgM和IgE抗体）：

1. 曲霉特异性IgG抗体阳性是CPA最敏感的微生物检测方法，欧美国家曲霉病诊治指南均A级推荐曲霉特异性IgG抗体检测用于有空洞或结节的CPA患者，是最高级别的微生物学诊断依据，高于培养和GM试验。

2. 曲霉特异性IgE抗体检测是ABPA最重要的诊断依据：2017年中国专家ABPA诊治共识中，诊断必需条件为：①烟曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮试速发反应阳性；②血清烟曲霉特异性总IgE水平升高（>1000 U/ml）

• 隐球菌感染血清学检查敏感性比较高的是什么？

• 血液或脑脊液中隐球菌荚膜抗原阳性是确诊标准。

• 毛霉菌诊断主要靠哪些？

• 组织病理及病原学检查。

• 粒缺’与'非粒缺’侵袭性曲霉患者在G实验和GM实验有没有区别？

• '粒缺’患者一旦发生曲霉感染，血清和肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（ＧＭ）实验的阳性率都非常高；而'非粒缺’患者即使发生曲霉感染时，血清ＧＭ实验敏感性非常低，肺泡灌洗液GM实验阳性率高。'粒缺’敏感性更高。

编辑：宗洁

辅导老师：李洁、冯连彩、张慧

审核：徐  晓