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来源｜中国中医药报 文｜天津中医药大学第一附属医院 李彬 毛静远 天津中医药大学 江丰 康立源 王家莹 肖璐
中医学典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的记载。汉代张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，并提供了瓜蒌薤白白酒汤等治疗胸痹的系列方。20世纪后期，基于对王清任、叶天士等学术思想的继承创新，冠心病血瘀络阻的病因病机成为中医学专家的共识，活血、化瘀、通络治疗大行其效，并取得了巨大成就。近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病的中医证候特征悄然发生着变化，血瘀、痰浊等标实证均有明显增加，且常表现为痰瘀互结证候。 国医大师、中国工程院院士张伯礼是天津中医药大学教授、主任医师，从临床中捕捉到了这一证候特征的变化，并进行了痰瘀互结证的病因病机理论分析和治疗用药实践探索。张伯礼根据中医学“津血同源”理论，及痰来自津、瘀本于血的病理认识，提出了“痰瘀互生”的病因病机理论，认为痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，痰与瘀是冠心病发生、发展、恶化的基本继发因素，痰瘀互生是“病重之源”。鉴于痰浊瘀血皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，胶结难解，临床采取痰瘀并治，相互为解，事半功倍。痰瘀互结又因有孰轻孰重、胶结程度、寒热性质等的不同，虽治疗原则相同，但临证需仔细辨析，采用不同的治疗策略和组方技巧。善用对药，协同增效，是张伯礼处方配伍的显著特点。 藿香配佩兰 藿香味辛，性温，气味芳香，功能醒脾化湿，为芳化湿浊之要药。朱丹溪认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”《本草正义》载：“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦乏力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。佩兰味辛、性平，气味芳香，能宣化湿浊而定痛。佩兰入药始载于《神农本草经》，此后，历代本草文献对佩兰均有记载，如《本草纲目》载：“辛，平，无毒”，多用“湿浊中阻，脘痞呕恶，口中甜腻，口臭，多涎，暑湿表症，头胀胸闷”等。二药配伍，芳香化浊，醒脾和胃，疏理气机，同中有异，合用功倍，以达祛除痰浊痹阻之效。张伯礼常用此对药治疗冠心病痰瘀互结证中痰浊轻浅者，症见胸脘满闷，纳呆倦怠，口中黏腻，舌苔白腻的患者。藿香、佩兰多用于夏令暑湿之季，但张伯礼治疗此病证时四季均有使用，还一再强调，痰浊轻浅之时，是冠心病痰瘀互结证治疗的最佳时机。如治疗不及，病程日久，痰瘀胶结难解，则缠绵难愈。 蚕沙配半夏 蚕沙味甘，辛，温，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通经的功效，首载于《名医别录》，其性能升能降，升可祛风，降可利湿，性平和缓。半夏辛温，有毒，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功，首载于《神农本草经》，其性辛开温散，能化痰散结，通达气机，配蚕沙可奏燥湿化浊之力。《金匮要略》载瓜蒌薤白半夏汤方证，就将半夏用于痰浊痹阻之胸痹证。蚕沙虽在临床中应用广泛，可多用于治疗风湿痹证、目疾诸症、糖尿病、缺铁性贫血、功能性子宫出血等，但用于治疗胸痹（冠心病）少见报道。张伯礼临床中善用蚕沙配半夏治疗痰浊内蕴，阳气被遏所致冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜之证，症见胸闷胸痛，时头晕恶心，乏力，舌苔颗粒细腻致密胶黏，揩之不去、刮之不脱之患者，如日久顽痰不化，加用薤白，增强温阳宣痹之功。 石菖蒲配郁金 石菖蒲味辛、苦，性温，芳香走窜，具有开窍醒神，化湿豁痰，宁神益志之功。《本草从新》曰：“石菖蒲辛苦而温，芳香而散，开心孔……去湿除风，逐痰消积，开胃宽中。”郁金味辛、苦，性寒，活血止痛，清心凉血。《本草汇言》曰：“郁金清气化痰散瘀血之要药，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”张伯礼常用石菖蒲配郁金，治疗痰浊瘀血郁而化热之轻症，症见胸闷感，伴烦躁不寐者。二药合用郁金可制石菖蒲温燥之性，共奏豁痰宣痹、活血止痛之功。 茵陈配苍术 茵陈味苦，性微寒，清利湿热；苍术味辛、苦，性温，燥湿健脾。《本草纲目》记载“苍术治湿，上、中、下皆有可用。又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦……故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿”。此时用茵陈、苍术配对，治疗冠心病患者痰瘀日久化热，症见胸闷痛烧灼感，心烦，小便黄，大便干结，舌苔黄腻，脉弦滑者。二药合用协调制约，互为佐使，茵陈制苍术燥烈之偏，共除上中下之痰浊，取得很好疗效。张伯礼认为茵陈还具有凉血散瘀泻浊之功效，与苍术合用，一寒一温，湿瘀并治相得宜彰。临床多用于湿热重、瘀浊轻者，及早服用，可防胶结。冠心病痰瘀互结日久化热，形成痰瘀与热邪互为因果的恶性循环，促使冠心病进一步恶化，使病情更为复杂，治疗更加困难。 丹参配泽泻 丹参味苦，性微寒，具有活血化瘀止痛之功效。《本草便读》总结认为丹参“虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”。现代研究表明，丹参能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用。泽泻味甘，性寒，利水化湿，行痰饮。丹参和泽泻配伍，活血行痰，痰瘀同治。张伯礼认为，冠心病痰瘀互结证虽常有气虚、阴虚或阳虚等本虚相兼，但此时血瘀却为其病理关键，应当特别重视化瘀祛浊通络法的应用。常用大量丹参配泽泻于痰瘀互结，瘀血偏重，症见胸闷胸痛，舌质紫暗，苔厚腻者。如胸痛入夜尤甚，瘀血阻滞明显者可加用五灵脂和降香以增强行气活血散瘀，宣通经络止痛之力。 大黄配瓜蒌 大黄味苦，性寒，泻热通便，化湿消浊，活血化瘀。《医学衷中参西录》载：“大黄味苦，气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气。”瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便。张伯礼用大黄主要取其活血化瘀通经、清热散结之功，而非泻热通肠之力，并认为不可一用大黄就言泻下，这将陷入形而上学的思维中。《成方切用》有言：“当就方以论药，不当执药以论方。”在临床上常与瓜蒌同用，治疗冠心病痰瘀日久化热，痰浊瘀血黏结相搏，胶结难解，停滞中焦的难治性顽痰，即元代朱丹溪所说“痰挟瘀血，遂成窠囊”之证。在治疗难治性顽痰瘀浊，蕴久化热之症时，常重用生大黄 12～15g（通便时常用生大黄6～10g），大黄之力虽猛，然有病时则病当之，用药以胜病为准，不如此不能胜病，不得不放胆多用。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。二药合用，治疗顽痰不化停滞中焦，每每奏效。但中病即止，不可一味攻伐。 海藻、昆布、生牡蛎、王不留行 海藻、昆布性苦咸寒，生牡蛎性咸微寒，均具有软坚消结、清热消痰之功，王不留行性苦平，具有活血通经之功效，走血分，行而不留。张伯礼认为，海藻、昆布、生牡蛎均具有消痰软坚之功，但单用力薄，常合并使用，配以王不留行活血通经，治疗冠心病痰瘀互结证后期，痰浊血瘀日久，顽痰瘀血胶着成结，阻滞血脉之顽症，症见胸闷胸痛，面色晦暗，舌质紫暗苔厚腻，脉涩者。瘀血更甚者可加用一些虫类药物，如水蛭、土鳖虫以增强活血祛瘀作用。 张伯礼既善于思考研究，更精勤临床探索，仅对冠心病痰瘀互结证的处置，即可见其辨治有层次，用药分轻重，谙熟中药药性，善用中药药对，临床每获奇效，足见其中医功底深厚，临证经验丰富。 |
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