顽固腹水消除难，猪苓汤合一贯煎

  C，女，58岁。患者因“酒精性肝硬化病史8年，腹胀1年”求诊。自诉从1年前发现腹水后，不间断使用保肝、利尿药物治疗，多次检查，腹水都未能消除，伴乏力，腰酸痛，皮肤瘙痒，失眠，小便量少、色黄，大便正常，舌质红，光剥无苔，脉弦、尺弱。辅检：彩超示肝硬化、腹水（最深处5.0cm）、脾大、门脉高压性胃粘膜病变；谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶84U/L，总胆红素45.2μmol/L，白蛋白37.8g/L，γ-谷氨酰转肽酶207U/L。中医辨证为肝肾阴虚，水邪内停，予猪苓汤合一贯煎加减：猪苓15克，茯苓20克，泽泻15克，阿胶珠10克，滑石（包）12克，川楝子10克，北沙参10克，麦冬15克，枸杞子15克，生地15克，白蒺藜30克，制鳖甲（先煎）20克，蒲黄（包）12克，海螵蛸15克，茜草10克，炒枣仁30克。服药半月后，诉腹胀减轻，尿量增多，睡眠改善，大便稀软。上方去枣仁、茜草，加炒白术15克，合欢皮15克。继服5剂后，腹胀已不明显，舌质变淡，苔仍光剥。方中再去滑石，改加肉桂（后下）6克。1周后复查彩超，提示腹水完全消失。

讨论：

在本案讨论之前，我们先复习一下相关的经典文献。

伤寒大家刘渡舟曾提出，《伤寒论》条文之间的组织排列大有深意。他说：“应该看到《伤寒论》398条，是一个有机的整体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之何都有联系。作者在写法上，充分发挥了虚实反正、含蓄吐纳、对比互明、言简义永的文法和布局，从而把辨证论治方法表达无遗。……221条论三阳合病，而热在膈脘的治用栀子豉汤；222条继上条若见热在中焦而渴欲饮水的，治用白虎加人参汤；223条承上条若热在下焦而小便不利的则用猪苓汤。以上诸条，反映了仲景设法御变，而不拘一格。后世医家称为'阳明病开手三法’，总为热盛而不成实的设法。”

如果把阳明病篇的211条和222、223条原文连起来看，是这样的：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”显而易见，仲景这里论述的是阳明热证误用发汗、温针、下发之后所造成的不同变证，其中误下后热入上、中、下三个不同部位的，仲景依次给予了栀子豉汤清宣火郁、白虎加人参汤清热生津和猪苓汤清利育阴，“从而为辨治阳明热在三焦提出了辨证纲目”。是不是启发了后世的三焦辨证我不知道，但可以肯定的是，猪苓汤清热、利水、养阴，首先是有着清利湿热的功效，这也是它能够被广泛应用于肾系疾病、泌尿系感染的主要原因。

猪苓汤主治水热互结证，临床以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。小便不利，一方面指的是小便不通畅，即尿频、尿急、尿道涩痛，另一方面指的是尿量减少。这是因为水和热邪结于下焦，膀胱气化不利所导致的。若阴伤，津液不能正常输布，则有口渴，且多渴欲饮水。

《古今名医方论》引赵羽皇言：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？”本案患者舌质红、苔光剥，体现出了阴伤的一面，这是选用猪苓汤的重要依据之一。

一贯煎出自清代名医魏之琇的《续名医类案》，魏氏在评述高鼓峰、吕东庄治疗胃痛医案时说道：“高吕二案，持论略同，而俱用滋水生肝饮。予早年亦尝用此，却不甚应，乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝，六味出入加减，投之应如桴鼓。口苦燥者，加酒连尤捷。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕一切肝病。”肝藏血，体阴而用阳，阴常不足而阳有余，有余则肝气横逆，百症丛生。只有肝血充盛，正常濡养经脉，肝气才能够顺利疏泄。本方作为中医柔肝法的代表方剂，得到了后世医家的极大赞誉和广泛应用。如近代名医张山雷称：“《柳洲》此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸，血燥气滞变生诸证者设法。……是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。”方中生地、枸杞滋阴养血，补益肝肾，内寓滋水涵木之意；沙参、麦冬、当归滋养肺胃，补血通络，可佐金抑木平肝；川楝子疏肝泄热，理气解郁，以复肝体条达之性。诸药合用，能通过滋水养阴来涵养肝木，使肝血得养，肝气得舒，真正做到了治病求本。不仅如此，因乙癸同源，肝肾相生，凡是由肾水不足所导致的肝病，本方均可奏效。所谓“吾道一以贯之”，正应此语。

国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。”文中所载案例，非为贪功炫耀，其目的一在于总结自己临证之得失，二在于宣传中医药治病之疗效。案中处方用药均具有个体差异，切勿照搬使用。