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84、淋家，不可发汗，汗出必便血。 简句：淋家不可汗，汗出必便血 （1）伤寒论古今研究：【释义】本条示淋家禁汗。 淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱，多因肾虚而膀胱湿热，气化失司，水道不利使然。淋家多下焦蕴热，津液亏乏，虽有外感，亦不能径用汗法。若误汗伤阴，不但津液愈亏，而邪热愈炽，热伤血络，迫血妄行，必致使血之变证。 【选注】成无己：膀胱里热则淋。反以汤药发汗，亡耗津液，增损客热，膀胱虚 燥，必小便血。 方有执；膀胱蓄热而血妄则淋。复发汗以迫其血则血愈不循经而愈妄，使出者．其道顺故也。 ． 张志聪：太阳之表汗，膀胱之津液也。淋家者，病五淋之人，膀胱之津液已虚，故不必发汗，发汗必动胞中之血而下便。夫膀胱者，胞之室也。 程应旄：淋家热蓄膀胱，肾水必亏。更发汗，以竭其津，水腑告匮，徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证，必当顾虑失下焦之津液有如此者。 张锡驹：淋证，五淋也。淋家亡津液久虚。发汗则更虚其津液。津液竭于外，血必动于内，是以干及于胞中而便血矣。 吴谦：淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗出，热必独 流，水腑告匮，迫其本经之血从小便而出矣。 黄元御：淋家土湿木郁，生气不达，汗之则亡。血中湿气，风木愈陷，疏泄不藏，必便血也。 尤怡：巢氏云，淋家者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，增益腑热，则 必便血。如强发少阴汗而动其血之例也。 李荫岚：淋家者，病之五淋之人也。热蓄于膀胱故淋。膀胱为太阳之腑，津液藏 焉。汗亡津液，膀胱枯涸，必进而迫胞中之血而为血淋也。 讨论：淋家发汗必便的机制，注家持不同观点：或为亡耗津液，增损客热，膀胱虚燥；或为热蓄膀胱，肾水必亏，发汗竭津，逼血妄行；或为土湿木郁，汗亡之血，风木愈陷，疏泄不藏。淋证多湿热为患，初病在腑，湿热蕴结于膀胱，多实。肾与膀胱相表里，久病由腑及脏，肾阴不足。此时虽有表证，法当汗解。但久病淋证之人，肾阴亏损而膀胱有热，津液耗伤，不得径用辛温助热耗阴之品以发汗。否则，阴伤热炽盛，血热妄行，必致使血。然既有外邪，必无不治之理，当用滋阴解表之药以治之。所谓必便血者，并非一定便血，只不过示人宜慎汗而已。 （2）吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：淋家多为下焦蓄热、阴津素亏，虽有外感，亦不能纯用汗法。若发汗不当而伤阴，不但阴津愈亏，更惧热邪内迫，伤及血络，引发尿血等症。 按：淋病以尿痛、尿频、尿急及小腹里急等为特 点，甚者可并发恶寒发热等类似外感的症状（西医诊为“泌尿系感染）。对此，断不可误诊为是外感太阳表邪而发其汗，当以治淋为主。古人有“淋属少阳”之说，即指淋病患者伴有寒热如疟之少阳病热型。笔者曾辨证以小柴胡汤为主方治淋病而取效。笔者临床还观察到，淋家外感，单纯发汗解表，确会导致淋病复发。如此教训，印证了本条的临床警示作用。 （3）曹颖甫《伤寒金匮发微》凡津液亏耗之人。强责其汗。阳气外张。必动其血。风温火劫。发汗微发黄色。此即津液不足。借血液为汗。血色外见之证明。淋家阴液日损。万难供作汗之用。强责其汗。必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗。则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗。则胞中血伤而见便血。要其为液亏不能作汗则一也。 （4）陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 山田宗俊：小便淋漓，不能快利者，非癃闭也，其因在精道之失常也。精即心血之经，精道入精囊而变化者，固非他物矣。故淋家过于发汗则精道失守，精囊旷职，血妄动，所以溺血也。门人问曰：本证宜何方？曰：均是亡阳之证，宜附子理中汤。 程知：凡遇可汗之证，必当顾虑下焦之津液有如此者。 常：宜猪苓汤。 张璐：未汗宜黄芪建中汤。 按：此汤于疮家身疼痛者甚妙。若淋家，犹未尽善。 【讲义】淋家，谓久患膀胱、尿道病者也。下焦津液枯干，若汗之，无津可发，必动其血而便血也。 （5）姜春华《伤寒论识义》：《诸病源候论》：淋者，肾虚而膀胱热也。”淋家为小便淋沥不能快利者，淋家发汗而便血，以其有可能便血之因素也。淋家发汗，未必便血，若砂、石淋有出血可能，古人误以为汗致。 （6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[淋家]素有小便淋涩疼痛的人叫做淋家，这是阴虚有热的病。 [不可发汗]言不可用麻黄汤辛温发汗。 [发汗必便血]便血指小便出血，言阴虚有内热的证候，误用辛温发汗药，则阴愈虚，热愈盛，热盛则迫血妄行，而形成小便出血之证，古人所谓热伤阴络则便血是也。 【按语】根据本节的发汗必便血，我们体会到祖国的医学都是从临床实践中发展 起来的，不然的话，古人何以会知道发汗必便血呢？ 又：淋家不可发汗，如遇到淋家必须发汗的太阳病，我认为还是用辛凉解表加滑石、生地之类为宜。 （7）倪海厦《人纪》：中医讲的淋家,不单单是包含了西医的淋病、性病在内,小便有石淋,下消有石头在里面也算,石淋,西医可能讲成膀胱结石或肾脏结石；还有膏淋,小便浓浓的,浓浊白白的,可能里面发炎了,可能是把精液都小出来了,因为禁不住了；还有血淋,小便出来带很多血,小便有问题的人,大部份平常血就素虚了,这时候不可以发汗,一发汗的时候,一定会便血,因为汗会使水没有了,只剩下血了,血里面的水不够了,单纯只有血的时候,体温会升高、温度一升高,血管就破掉了,血就出来了,所以这种病常常用「猪苓汤」。 （8）聂惠民《聂氏伤寒学》：【词解】淋家：淋，是指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛之证。淋家，是久患淋病之人。 【提要】淋家不可发汗及误汗后的变证。 【阐论】久患淋病之人，尿频而量少，尿道疼痛，小腹急迫不舒。病因多由肾阴虚而膀胱有热所致。膀胱与肾相表里。膀胱腑热日久不解，必伤少阴之肾。凡膀胱热盛，致少阴阴亏的病人，即使有太阳表证亦不可发汗。因为以辛温发汗，不仅会助膀胱之热，而且更伤少阴之阴，以致发生阴虚火旺，邪热侵犯阴络而产生尿血的坏证： 淋家为临床常见之候，病机常有以下几种情况。 1.膀胱有热，肾阴不足而致，证见小便频数、尿色黄赤、口渴、烦热、脉细数、 舌红少苔，可用猪苓汤。 2.膀胱有热，并无肾阴虚象者，可用八正散或导赤散。 3.肾阴不足，小便不利、腰膝酸软、脉沉细数、舌尖红，可用六味地黄丸。以上几种情况，新感外邪，证见发热恶寒、头痛鼻塞、流涕者，皆不可用辛温发汗法。若淋家外感，可采用辛凉解表之剂，亦可据《南阳活人书》所载，用小柴胡汤和解之。 误施汗法，而致尿血者，可用养阴清热凉血法治疗，方用猪苓汤或小蓟饮子。 本文之“淋家”，临床实指中医之淋证，包括热、石、气、血、膏、劳等诸淋，现代医学则称“泌尿牵感染”包括膀胱炎，肾盂肾炎，肾小球肾炎，以及泌尿系结石症等。淋家出现发热、恶寒、头痛、身痛等症，可有二种情况：一者淋家复感外邪，而现太阳表证；二者淋病本证在疾病过程中亦常出现类似太阳表证之发热恶寒、头痛、身痛等症（后学按：临床家之言。）。前者治疗太阳之表禁用辛温发汗，后者淋病本证之发热恶寒之象，并非外感，故当以治淋为首任，决不可误施汗法。 （9）冉雪峰《冉注伤寒论》：尤在泾曰：巢氏曰，淋者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，增加腑热，則必便血。如强发少阴汗，而动其血之例也。 恽铁樵曰；淋，小便病也。其溺道作痛，附着于输尿管之微丝血管，必兴奋为炎肿状态，体工自然之反应也。有此种病者，若更感冒见太阳病，而有当发汗证据，医者迳予以麻黄，则大汗出，大汗出，则血中液体减少而血燥。此时表病虽因得汗而解，而尿管附近之微丝血管，则因血躁而炎肿愈甚，剧痛亦愈甚，血管壁变性血则渗出，故曰必便血。若纯单伤寒见麻黄证，得麻黄自然一药而愈。其兼患淋病者，往往汗之且不得解，故曰淋家不可发汗。医者遇此等病，当知先后缓急，所谓从内之外，盛于外者，先调其内，后治其外，从外之内，盛于内者，先治其外，后调其内，中外不相及，则治主病，此所以仅言淋家不可发汗，而不立方也。 （10）刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：淋家，一时尿血，尿白，尿时有痛感，指的就是肾炎，或膀胱炎，用上热药就会加重，治淋家的良方是猪苓汤，再加上麻杏石甘汤治疗就更全面。 （11）李培生《伤寒论讲义》：若遇淋家患外感，根据其病机，可适当采用清热育阴利水兼辛散解表之法。 （12）承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：有「淋病」之人，其下元陰虛，亦不可發汗，發汗必小便血。 淋病者，其腎陰虛，發汗勢必引起下焦之水，於是下焦之津液愈乾，腎之相火愈熾。 有「淋症」之病灶部分，其組織已不健全，相火熾張，尿道之血管必擴張，不健全之血管因而破裂出血，或腎臟中之血管破裂出血，故曰淋家發汗必便血。且於此悟得腎虛有「淋症」者，芳香性之灸治亦宜禁止。 「淋病」出血或腎臟出血者，可用「豬苓湯」。如有感冒，可於「豬苓湯」加「蔥豉」汗之，或與「小柴胡湯」。 （13）王占玺《伤寒论临床研究》：本条为腎阴虛，或膀胱有热，不可用辛温发表。 “淋家平时小便淋沥不淸，其因肾阴不足，或肾阴虛膀胱有热，故“不可发汗”，是不可用麻桂发汗。如强行汗之，汗不易出，一旦“汗出必便血”，因其肾阴已虛，津液被劫，汗后肾阴更加虛衰。其二膀胱本有热，还用太阳经之辛溫热药发汗，则火上加油，使膀脉热加重，此必逼逾妄行而尿血。 这种汗后尿血可用“养阴（肾）淸（膀胱）热”法而救之，可用猪苓汤，参考223条、224条、319条。 有人说猪苓汤去膀胱热凉血尙可，但利小便太甚，因肾阴虚，利尿药可去点，适当加入养阴药。 淋家成因有三： 1）肾阴不足，而膀胱又有热者，用猪苓汤。126 2）肾阴不足，因內伤，尿色淡，点滴不利者，可用六味地黄。 3）膀胱有热，肾阴不虛，尿道热，尿色深，尿道痛、脉数，舌红，心与小肠相表里，苦寒淸膀胱小肠热卽可，可用八正散，或导赤散，热被淸则阴未伤。如发展下去可以膀胱有热，肾阴不足，此时则脉微数，小便淋沥，热不明显，而虛像多。淋家不可发汗：这三种情况都不能发汗，归根结底都可发展成为肾阴不足。 （14）伤寒论现代解读：词解 淋家：久患淋证的病人，淋证泛指现代的泌尿道感染，包括泌尿道细小的结石等。 解读 淋家，即泌尿道感染的病人，要求经常饮水，目的是保持对泌尿道的冲洗作用，引流通畅，感染不复发。大量发汗后引起机体失盐失水，尿量减少，容易引起泌尿道感染复发，出现血尿。另外麻黄素对毛细血管具有先收缩后扩张的作用，以及升高血压的作用，对于已经慢性充血的泌尿道黏膜，也会起到促使其出血的作用。 （15）陈亦人《伤寒论译释》：本条与上条略异，提出了误汗的变证，但亦未出治法，既有外邪，必无不治之理，根据肾阴虚而膀胱有热，则辛温发汗断不可用，那么，辛凉解肌中酌加养阴清热之品，还是可以使用的。 （16）边正方《伤寒论译注》：汪琥：“常云：宜猪苓汤，然用于汗后小便血者，亦嫌其过于渗利也。张璐云，未汗，宜黄芪建中汤。盖此汤用于疮家身疼痛者甚妙，若淋家犹未尽善。” 陈修园：“素有淋病，名曰淋家。其津液久虚，不可发汗，更走其津液。若发汗，则津液竭于外，而血动于内，干及于胞中，必患便血，何以言之？《内经》云，膀胱者，津液藏焉。又曰，膀胱者，胞之室，是胞为血海，居于膀胱之外，而包膀胱，虽藏血藏津液有别，而气自相通，参看太阳热结膀胱，血自下证，则恍然悟矣。淋家病，为膀胱气化不能行于皮毛，津液但从下走而为淋，膀胱已枯，若再发其汗，必动胞中之血，非谓便血自膀胱出也。” （17）赵桐《伤寒述义》：淋家伤精败髓，阴液久虚，辛热发汗，必动胞血。然因风而淋者，又非汗不能已之也。 （18）程昭寰《伤寒心悟》：一般久患淋病的人，多肾阴虚而膀胱有热，膀胱蓄热则淋。此时虽患外感之证，不可以辛温误发其汗，复发其汗，则内动其血，外则汗多而伤阴液，内则肾阴更虛。放曰“淋家不可发汗，汗出必便血”。 理解本条精神，应活看。其一肾阴虚而膀胱有湿热的病人（不局限于淋病），概不可辛温发汗。强发少阴汗，不但动血，而且易致他变。其二肾阴虚膀胱有热兼有外感之证，仍当汗解。不过发汗之法，可用辛凉解肌，佐以清热育阴之品，斟酌使用。其三热伤阴络，热迫血行，可致动血，如便血等。 （19）陆渊雷《伤寒论今释》：淋家者，患膀胱病尿道病之人也，下焦津干，故在禁汗之例。便哑血即尿血，《伤寒补亡论》常器之云：宜猪苓汤。案猪苓汤，治淋病尿血之剂，非所以代发汗解表也。 （20）李心机《伤寒论通释》：本条指出，淋病，不论新病久病，虽有表证，亦不可发汗。 淋家，历来注家均解为久患淋病者。把“家”注为久病患者，突出久病。实际上，不论新病、久病对于现有的表证来说，都是既往的病证。此处以及其后若干条文中诸如 “疮家”、“衄家”等之“家”，均是流辈之意。即淋病患者之流，或衄血一类的病人等。 淋病病人，不论新病久病，其发病，或湿热下注，或肾阴亏虚，其人虽有表证，亦不可发汗。若发汗，或鼓荡邪热，热伤络脉，血溢脉道，小便涩痛尿血；或煽动虚火，虚火灼络，小便滴涩夹血。 （21）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这个淋家也是一种炎症，是亡津于下，那么再发汗夺其津液，必伤阴血，所以发汗汗出之后，这个便血不是小便便血。这个淋家，现在这个病少见了，旧社会这个病多得很呐，是前阴发炎，我遇到过这个病，也有淋血的，出血的，总而言之是伤阴啊，就是伤阴血了。他久伤阴血于下，已经阴血就虚，你再竭其津液，那么阴血受伤，必要便血的 |
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