「突发胸痛 心前区ST段抬高」，前壁心梗or心室心梗？心电图看这里！

*仅供医学专业人士阅读参考

考虑心肌梗死，判断梗死的部位是关键！

 

撰文：何金山

“

“老板，老板，新案子......”新招的助理咋咋呼呼跑过来。

我正在看新版《探案》，瞥了他一眼问：“小刘，别急，怎么回事？”

“老板，83岁男性突发胸痛，有房颤病史，急需准确的诊断......”

我立马把书往旁边一推：“83岁？高龄患者，及时有效的治疗很重要，还真是耽误不得......”

“事不宜迟，咱们立刻出发！”说完，和小刘一起奔赴委托人住处。

路上，小刘问：“老板，症状类似的委托人我们见过没有1000例也有800例了，这次案子应该不会特别难吧？”

“这可不一定，越是常见的临床症状与疾病诊断越是要小心，有时候’经验’会让你错过重要的线索......”

没过多久，我们就到达了委托人的住所，简短介绍、说明来意后，就投入到工作之中。小刘的效率很高，很快就给我了一份简要档案。

案情速递·委托人档案·

男性，83 岁。因突发性胸痛到急诊科就诊。既往有阵发性心房颤动病史。

血压 171/99 毫米汞柱，心率 95 次/分，节律正常，室内空气中的氧饱和度为 98%，体温为 36.2 °C，体格检查未见心力衰竭体征或可闻及心脏杂音。

胸片检查未发现心脏扩大或肺充血。超声心动图显示左心室射血分数正常，室壁运动无异常。

心电图如下：

 

图1：A：患者急诊心电图，可见为窦律，V1-V4导联ST段抬高伴T波高尖。B：右胸导联可见V1R-V4R导联ST段抬高。

案情分析

看完了这份档案，我有意考考小刘：“从这个心电图出发，你考虑患者的诊断是什么？急性心包炎？心碎综合征（Takotsubo心肌病）？心肌梗死？”

“老年男性，突发胸痛，心电图显示为窦性心律。窄 QRS 波群左偏，心前区导联 ST 段抬高，V2 最高。第 II 导联的 P 波呈双峰状且较宽，表明左心房增大。在下导联没有观察到相应的变化，心前区导联的 R 波振幅减小。这不就是前壁心肌梗死。”小刘说的很得意。

“急性心包炎，ST段抬高的范围更大，除aVR导联外，几乎全部导联都会出现ST段抬高，和此心电图表现不符，心脏MRI也能进一步除外。至于Takotsubo心肌病，一无情绪诱因，二无心脏弥漫运动减低，三可见典型冠脉堵塞，基本可以除外。”小刘又信心满满补充道。

我盯着心电图说：“考虑心肌梗死，判断梗死的部位是关键，再思考一下具体是什么心肌梗死。”

小刘皱着眉头半天，没想出个所以然。我叹气到：“记笔记吧。”

“从心电图上T波高尖和ST段抬高的表现来看，患者新发缺血时间不长，虽然ST段抬高位于V1-V4导联，但没有R波递增不良，没有下壁导联的镜像改变，并不支持典型的急性前壁心肌梗死。此时在加做的右胸导联上，可见V1R-V4R导联ST段抬高，以V1R-V3R导联更为明显（图1B），这应该更支持右室梗死。”

知识点小贴纸：

右室在心脏内作为血液流过的通道，其收缩功能并不突出，因而即使出现缺血，在超声上并不明显显示节段性室壁运动异常，和患者近乎正常的超声表现，也是符合的。

“到底梗死在前壁还是右室？下一步的关键在于影像学的评估结果，进行冠脉造影和心脏MRI吧。”我继续对小刘说。

不久后，小刘拿着结果跑进办公室：“冠脉造影显示患者前降支和回旋支通畅，无明显狭窄。右冠状动脉近端的右室支闭塞（图2A）。心脏MRI可见右室外膜和心内膜下大面积钆延迟现象。行球囊扩张后，闭塞的右室支恢复了血流（图2B），综合检查结果，老板，你的诊断是对的！”  

图2：A：冠脉造影证实右室支闭塞；B：球囊血管成形术后成功再灌注（红色箭头）

图3：心脏MRI可见右室弥漫性钆延迟现象。

“老板，最后一个问题：为什么这个委托人没有表现出血流动力学障碍？”小刘提出了疑惑。

聪明的读者，你们可以回答小刘吗？

专家简介

何金山  医师

• 何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。
• 已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。 

责任编辑：叶子

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