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网络咨询病例：
前言：若患者查出该手术的疾病，是否考虑手术还是保守治疗，这是当医生非常重要的方面，如何来评估手术风险与适应证，在普通病人中没有什么难度，但在特殊病人中有时是非常难以把握。利弊的权衡选择关系到后续治疗的效果与长期预后。今天分享的这位问诊患者，她因为其他疾病做过肠手术，长期营养不良，成年人体重才30公斤！但查出了肺结节考虑是肿瘤性质的，如何抉择是摆在家属以及医生面前非常棘手与需要反复权衡的事情。 病史信息： 尊敬的叶主任： 冒昧您好，打扰您了！晚辈每天看您的公众号，深深敬佩您的正义感和专业敬业！ 病人身体情况：妈妈今年69岁，体重只有60斤，血压仅40多点。2017年因功能性便秘做过全结肠切除手术，此前还因巧囊做过三次开腹手术（非微创），至今身体每况愈下，连牛奶、羊奶都不能喝，喝了胀气且满嘴气泡，其他营养食品更无法吃，因为吸收不了且会造成肠梗阻和胀气。2023年两次肠梗阻住院。 病情：2024年4月因肺炎住院，住院期间做了2次CT但没有电子版，12号的CT显示肺炎吸收了一半，回家继续用6天消炎药后炎症基本治愈，仅剩干咳的症状（到目前都还有干咳的症状。本次肺炎之前没有这种情况），但医生怀疑有癌症，22号停了消炎药，24号做了增强CT（见电子版），报告早期肺癌。对比2023年CT发现，2024年报告单上首次明确了是肿瘤。 想冒昧向您咨询的问题： 1.体重轻、血压低、身体差，2017年全结肠切除时的体外伤口过了2年才愈合，期间一直渗液，那么如果这肺癌要做手术，肺上和体表伤口愈合太慢怎么办？会不会影响呼吸、寿命？ 2.如果手术，是锥切还是段切还是肺叶切除呢？晚辈担心妈妈身体承受不了手术。 3.手术应该用机器人手术还是其他啥传统手术呢？（晚辈不太了解手术方式） 4.如果您判断晚辈的母亲身体状况接受不了手术，请问消融是不是能达到一样的效果？会不会消融的伤口更容易愈合？是冷冻消融还是热消融更好呢？ 5.如果不手术也不消融，有没有口服或者注射的药物可以阻止妈妈的早期肺癌扩散？ 6.万一真的没法手术，请问通常多久会扩散呢？ 万分感激您的解答，妈妈一辈子没有过过好日子，她自己说“我不是死于癌症就是死于缺乏营养”，我怕癌症扩散她会痛苦，又怕手术她承受不了术后的疼痛、伤口愈合不了反而缩短寿命。 谢谢谢谢您的专业解答，您辛苦了！衷心祝福您万事顺利，健康幸福，天天开心！ 影像展示与分析： AI报告总览：
AI找出多处结节，但我们只分析有临床意义的。 病灶A：
AI报告示左上舌段混合磨玻璃结节，长径约13毫米。
病灶出现，磨玻璃密度，邻近有血管。整体轮廓较清。
病灶内有实性成分，磨玻璃部分轮廓与边界清，表面有浅分叶，有微小血管进入。
部分边缘有毛刺，表面不平，混合密度，实性成分明显，且与贴边血管邻近。
上图见毛刺更明显，而且分叶也明显。整体给人感觉有收缩力。
边缘区域也是磨玻璃密度。 病灶B：
AI示实性结节，长径约1厘米（我看纵向是不止1厘米的）。
病灶密度高，有轻微胸膜牵拉，整体偏长条状，表面较为光滑，没有细毛刺。
整体缺乏膨胀感。
病灶边缘平直，绿色箭头示有点状钙化，不同边缘均要么平的，要么向内部凹的。毛刺纤细不锐利，离叶间裂近但无强力牵拉。
不同边缘均平直，叶裂处牵拉不明显。
形态不规则，缺乏收缩力与膨胀性。
平直的边缘，与叶间裂相贴处也是平的。 去年病灶情况：
2023年5月时左上叶病灶就已经在，今年的较之去年进展不是太明显。
右中叶病灶当时没有的。 我的回复意见： 人工智能找出来的结节过小的没有临床意义，具体有哪些，你可关注AI报告。我们要关注的是主病灶是什么，有没有风险，该不该处理以及如何处理为妥。主要的病灶就是左肺的混合磨玻璃结节，此灶随访持续存在，有实性成分，边缘毛糙，瘤肺边界清，是非常典型的浸润性腺癌表现，过度随访可能会导致不良后果，我认为是要干预处理的。次病灶在右中叶实性实处，但它去年时没有的，而且总体膨胀性不够，中间还有点状高密度，邻近叶间裂没有牵拉，是慢性炎的病灶，不需要理会。主病灶如何处理为好，若没有全结肠切除的病史，营养情况正常，肯定是要首选手术的，因为这是目前肺癌诊疗指南推荐的首选方案。如果手术，基本上是要舌段切除的，肺叶切除的话，身体条件更不允许，也因为大概来说，舌段仍可能吃得消做，但需要更为详细的评估，包括蛋白水平、心肺功能情况等，以及围手术可能需要静脉营养支持。营养不良情况下，倒不是怕皮肤切口愈合的问题，而是若支气管残端愈合不良，再发生支气管胸膜瘘以及胸腔感染，那样就非常危险。消融治疗也是可以考虑，但我自己对于消融的原则有学习了解，具体操作没有拿资格证，没有很多临床实践的经验，如果考虑退而求其次做消融或SBRT（立体定向放疗），那么建议再咨询下消融科的医生，这位置是否合适。若不合适，选择SBRT也是可选项。从我外科医生角度来看，稍微倾向围手术期营养支持后行胸腔镜下微创舌段切除加淋巴结采样。意见供参考！ 感悟： 营养不良的患者手术风险肯定是大一些的，何况随访一年进展也不是太明显，目前发展是慢的，但病灶有实性成分，不是纯磨，考虑浸润性腺癌可能性大，大概会是贴壁加腺泡型，从长时间来讲是应该会进展的。从肿瘤根治的角度来说，当然手术切除最为彻底。而鉴于身体情况，选择非外科手术的处理当然也是可以考虑的。就如前面所说，如果以外科医生的视角，若能围手术期加强营养支持，改善全身营养情况。争取舌段切除仍是可选项。没有万全之策，也没有必得怎样最好，A方案会如何而B方案又可能会如何，最后的创伤、风险与效果整体评估考虑怎么对患者最为有利是永远不变的最根本的原则。 |
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