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赵某，女，75岁，初诊日期：2016年10月17日。 主诉：反复大便干1个月，伴口腔溃疡1周。 现病史：患者1个月前出现大便干，反复发作，近1周症状加重，伴口腔溃疡，先为求诊治，就诊于我处。 刻下症：大便干，呈羊粪球状，每次大便约需40分钟，3-4日/次，口干，面色萎黄，纳少眠可，夜尿3次。 查体：形体虚弱，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。 方证辨证《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》说：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导……又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”笔者临床体会到大猪胆汁加醋方的方证为：形体虚弱，大便干，呈羊粪球状，数日1行，口干。本案中患者大便干，呈羊粪球状，每次大便约需40分钟，3-4日/次，口干，符合大猪胆汁加醋方的方证，辨为大猪胆汁加醋方证。 诊断与治疗诊断：便秘 大猪胆汁加醋方证。 治疗：大猪胆汁加醋方。 大猪胆一枚，泻汁，少许法醋。 使用方法：取大猪胆一枚，切小口，泻出胆汁，与少许食用醋混匀，注入20ml空开塞露瓶中。嘱患者欲大便时，以混合后的药液肛门内灌肠。 复诊（2016年11月21日）：患者诉第一次使用大猪胆汁加醋方灌肠后，当时大便就可以出排出，大便量较多，现大便略干，1日1次。口腔溃疡已痊愈。 按语《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》说：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导……又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”患者病属阳明，有汗出，又经汗法误治，若症见大便干结难下、小便通利，当属津液亡失、濡养不足，不可以用承气汤法攻下，当待病者有便意之时，以蜜煎、土瓜根或大猪胆汁通导。明·李中梓在《伤寒括要·阳明篇凡十方》中说：“汗出，则津液枯于上，小便利，则津液竭于下，若强攻之，危症立见，如上二法导之，为虚弱人立权巧法也。然此惟燥在直肠者宜之。若燥屎在上者，非其治也。”可见此非胃热土燥、热结之症，是属于虚弱之人的津液不足。以二法导其不通，是虚人权变法。妄用峻猛攻下之剂，虚其极虚，不外乎雪上加霜。清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》说：“阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。”津液还胃之时，补津液之不足，助胃津滋润之力，使燥屎可顺达直肠。病位偏于下，方可用蜜煎、土瓜根或大猪胆汁通导。然三方各有偏倚，需择而用之。清·黄元御《长沙药解·卷二·猪胆汁》说：“猪胆汁苦寒滋润，泻相火而润燥金，胆热肠燥者宜之。”是以猪胆汁为药，性苦寒可清泄胆热，质滑以润肠通便。明·卢之颐在《本草乘雅半偈·第十一帙·猪胆》中说：“盖胆者，甲乙之始，阴阳之兆，所赖以断判行流，岂小补云乎哉。”胆为中正之官，主决断，经言“凡十一脏皆取之于胆”，是取刚正果决，不偏不倚，谋虑得中，故其药质润而柔和，合胆腑导向之用，润肠导便之力可见一斑，然仲景立方时又合用少许法醋。关于醋，卢之颐说：“佐胆为导，疏泄前后阴，亦取致津敛液，以润枯肠，胆决乞醯，非无所自也。”醋气味酸，佐胆为用，既可增强其疏泄前后二阴之力，又可生津致津，润枯肠以助通便。两者相合，方可立竿见影，达到“甚效”。笔者临床体会到大猪胆汁加醋方的方证为：形体虚弱，大便干，呈羊粪球状，数日1行，口干。本案中患者大便干，呈羊粪球状，每次大便约需40分钟，3-4日/次，口干，符合大猪胆汁加醋方的方证，辨为大猪胆汁加醋方证。 方证总结大猪胆汁加醋方的方证为：形体虚弱，大便干，呈羊粪球状，数日1行，口干。 |
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