《伤寒论》学习笔记123

阳明病篇/阳明实证/气分证/津亏便结证

   大家好，我们上课。
   我们上次课谈到了阳明实证的，腑实证的部分和脾约证的部分，阳明腑实证我们已经作过多次复习和总结。
   关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚，脾有为胃输布津液的功能，所谓为胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液，通过吸收向全身输布，另一方面是把津液还入胃肠道，使胃肠道内的糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了干燥，这个证候在《伤寒论》中叫做“其脾为约”，后世医家就把它叫做脾约证。
   治疗用麻子仁丸来润肠通便，这就是我们后世所说的润下法。
   以上是我们上次课所讲到的内容。
​
   关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证。请大家打开讲义的118页。

   看原文的233条，
   《伤寒论》“二三三、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 ”

“阳明病，自汗出”- 阳明病本身就有自汗出。

“若发汗，小便自利者”- 假如你再去发汗，而病人小便又比较多，小便自利，这样的话，津液从汗从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。

“此为津液内竭”- 所以我们把它叫做津亏，津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫做津亏便结证。

“虽硬不可攻之”- 这种征候没有全身的毒热症状，只是由于津液不足使大便干燥，所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。

   应当怎么办呢？
“当须自欲大便，宜蜜煎导而通之”- 当病人有便意的时候，这就是“须自欲大便”的时候。

“宜蜜煎”- 蜜煎是个方名。

“导而通之”- 是两个并列的动词，用蜜煎方导便、通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导便的方法来通便，这叫“导而通之”。

   方子叫什么呢？   方子叫蜜煎，也可以把它叫做蜜煎方。有的人把它叫做蜜煎导，是把导的治法和方名混淆起来了，我想这应当提醒大家注意。

“若土瓜根”- 或者是用土瓜根。

“及大猪胆汁”- 或者用猪胆汁。

“皆可为导”- 都可以作为导便的手段和方法。

   这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。

《伤寒论》“蜜煎导方 　　食蜜七合 　　上一味。于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

土瓜根方（附方佚） 猪胆汁方（附方） 　　大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”

   我们看蜜煎方，
​“食蜜七各”- 食蜜就是蜂蜜，七各，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。

“上一味，于铜器内，微火煎”- 放在铜制的器具里头，微火就是小火。
   煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过，“凡有汁而干谓之煎”。
   蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因此这个方名它叫蜜煎方，而不叫蜜煮方。应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。

   浓缩到什么程度呢？
“当须凝如饴状”- 饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中，提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么一转能够在筷子头上形成一个圆坨状的时候，这就可以了。

“搅之勿令焦著”- 一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这应当划一个句号。

“欲可丸”- 加热到什么程度呢？欲可，就是适宜，丸就是团，加热到适合做团的时候，你能够团成团的时候。

“并手捻作挺”- 两个手合并起来搓，把它搓成一个挺状的东西。

“令头锐，大如指，长二寸许”- 要一头尖一些，搓成多么大的挺呢？要象手指头那么粗，当然我们现在临床用的时候，象小指那么粗就可以了，不要象大拇指这么粗，这太粗了。

“长二寸许”- 一寸是2.3厘米，两寸左右呢，那就是4.6厘米，也就是4 - 5 厘米，实际上4厘米就可以了，当然你要看是给小孩用呢还是给大人用，给小孩用的话，你这个蜂蜜拴或者蜂蜜条要再做的小一些。

“当热时急作，冷则硬”- 这个冷则硬后面应该划句号。因为一放凉了它就硬了，你就团不成这种条状的东西了，所以要趁热的时候作，实际上趁热的时候你不急着做的话，它烫手，所以人们手上抹上一点油，得赶快搓，倒来倒去的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫，你想刚熬的蜂蜜，它的温度是很高的。我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的情况，真是要趁热做，放凉了它就硬了，你动作不快一点的话，它会烫手。

   为什么冷则“硬这里”要划一个句号呢？因为下面讲的是它的用法。

“以纳谷道中”- 这是讲的用法，有的同学看这里划着逗号，就说，老师是趁热的时候放到肛门里吗？ 我说，拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里那还不把病人烫的哇哇叫吗？所以我就要把这里的逗号改成句号。

“以手急抱”- 是放凉以后，用的时候，放到肛门里头，可是用的时候放凉了，这个东西它是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在头上蘸上一点温水，把那个表面的蜂蜜稍微溶化一点，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍微憋一会儿。

“欲大便时乃去之”- 其实你也不要再去拔出来了，等他大便的时候，这个蜂蜜拴基本上都已经溶化了，没有溶化那部分就随着大便就一块排出来了。

   我们现在临床上给儿童给老年人出现便秘的经常用开塞露，那确实可以起到软化结粪，对于津亏便结的的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效的。
   但是我发现一个问题，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就可以有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以后你再不用它，仍然可以自己排出大便。

   去年的夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈快90岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子们，每次在她大便的时候先放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，所以老人自己很痛苦，孩子们也感到这个妈妈解大便真是个问题。
   后来我就让她的孩子们，去按照《伤寒论》中的方法做蜂蜜栓，他们做了好多，其实就用了三个还是四个，以后，老太太就说，“你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了”。她果然自己能够解大便了。之前的半年以来一直每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后，就自己可以排便了。所以这种方法，它与开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。

   我的小孩小时候，因为吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时还有轻度的肛裂，开始呢我为了方便，也是用了开塞露，后来我哥哥说：“这个用开塞露，每次都得用，咱们做一次蜂蜜栓吧”我哥特别细心，他就做了蜂蜜栓，其实就用了两次，当时大概搓了十来条，用了两次以后，从此我小孩大便就不用再用开塞露了，还是这些饮食物，所以用蜂蜜栓对于儿童的、老年的津亏便结这种证候，要比开塞露的远期治疗效果好，我觉得很可惜，我们市场上现在没有人开发这种制剂，如果开发的话，做一成个很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以用我觉得这是一件很好的事情。

“土瓜根”- 这个方子已经丢失了，我们不知道它是什么东西。

“猪胆汁方”- 是用大猪胆一枚，泻汁，就是把猪胆汁挤出来，猪胆汁是碱性的，它对于肛门 的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激，肛门的粘膜神经末梢相对来说，比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁直接从肛门注入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉。

   所以在《伤寒论》中说，
“和少许法醋”- 法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒。醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了。

“以纳谷道中”- 然后灌入谷道中，这是最早的灌肠的方法，因为它是液体的。我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是竹管还是其它什么？因为那个时候不可能有我们今天的胶管，人工制造的这种管子。

“如一食顷”- 灌肠之后，象吃一顿饭的工夫。

“当大便出宿食恶物，甚效”- 今天在大城市的里，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录，这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候，就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。

   我们现在清洁灌肠经常用肥皂水，医学上的东西，该用什么就用什么，不能够随便找替代品。
​   有一家医院，医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便了，灌肠也是一个通便的很好的方法，这个小护士一看灌肠用的肥皂水没有了而肥皂也没有了，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉也可以洗衣服，旁边放着一大袋洗衣粉，她想，那肥皂水可以灌肠，洗衣粉应该也可以灌肠。所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一和弄，就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。
   这作为一个医疗事故，就要问她了，她就是这么解释的，她说：“你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也应该可以灌肠。”所以我们医学和日常生活来说，那不是一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便想当然。

   阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。
​