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周某，女。初诊日期：2017年2月17日。 主诉：反复上腹部胀满，不欲饮食3个月。 现病史：患者3个月前出现食后上腹部胀满，不欲饮食，每天均发作，偶尔反酸，遂前来门诊就诊。 刻下症：每于食后上腹部胀满不适，不欲饮食，平素又畏寒，又怕热，汗少，大便1日1-2次，大便干，夜尿2次，有时尿急。 查体：面色萎黄，舌红，少苔，布满裂纹，脉滑数。 方证辨证《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气，满不能食，消痰气，令能食。”笔者临床体会到《外台》茯苓饮的方证是：不欲饮食，胃脘胀满。本案中患者食后上腹部胀满，不欲饮食，面色萎黄，脉滑数。符合《外台》茯苓饮的方证，故方证辨证为《外台》茯苓饮证。 诊断与治疗诊断：痞满 《外台》茯苓饮证。 治疗：方用《外台》茯苓饮。 茯 苓18g，党 参18g，陈 皮15g，枳 壳12g，生 姜24g，炒白术18g。 7付，水煎服，早、中、晚饭后半小时服用。 二诊（2017年2月24日）：患者诉服用1剂药后腹胀满即愈，服药前吃一点食物就腹胀，现在食后无腹胀，原来无食欲，现在有食欲，无反酸。 随访：随访2周，无复发。 按语《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气，满不能食，消痰气，令能食。茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。”明·赵以德《金匮方论衍义·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“此由上中二焦气弱，水饮入胃，脾不能转归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰为水。吐之则下气因而上逆，积于心胸，是谓虚，气满不能食。”赵氏认为中焦气虚则胃不能消水谷，脾不能散精气，所以导致上焦气虚，肺不能通调水道，所以导致中焦停积痰、宿水。因用吐法吐出痰、宿水后，下气会上逆，而脾胃仍然气虚不能消食，故仍觉中焦胀满而没有食欲。 《胡希恕<金匮要略>学习笔记·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“橘皮、生姜（橘皮汤）长于下气，治逆满而呕，加枳实（橘枳姜汤）治逆满甚、心胸痞塞；再加补中的人参，利水的茯苓、白术，而成茯苓饮。本方证患者亦常噫气，但以噫气为快（因胀满之故），不似旋覆代赭汤以噫气为苦者。”胡老认为橘皮、生姜二者合用止逆下气，加枳实三者合用则为橘枳姜汤，对胸中气塞明显者有明显的治疗作用；人参补中焦之气，白术与茯苓同用，既能清停痰宿水，又能健脾补中，六者合用补中健脾，降逆下气，消痰祛水。符合本方方证的患者可能会出现打嗝的情况，但患者会自觉打嗝后舒服，而不同于旋覆代赭汤的打嗝不止的情况（噫气为苦），故可加以区分。清·陈修园《金匮要略浅注·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“此痰饮善后最稳当之方。”陈氏认为本方药物药性缓和，明显不同于下一条文中的十枣汤，二者区分明显，可与之鉴别比较。综上所述，结合笔者临床体会，认为《外台》茯苓饮的方证是：不欲饮食，胃脘胀满。本案中患者上腹部胀满，不欲饮食，面色萎黄，脉滑数。符合《外台》茯苓饮的方证，故投之以健脾益气消痰。 方证总结《外台》茯苓饮的方证是：不欲饮食，胃脘胀满。 |
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