 有效的血脂管理可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负担，但目前我国ASCVD患者血脂管理仍面临血脂达标率低、治疗依从性不佳的现状。越来越多的证据显示，他汀和非他汀类药物组成的单片复方制剂对于提高血脂达标率、改善治疗依从性及预防不良心血管事件具有重要意义。 近期，中国医师协会心血管内科医师分会组织国内心血管、脑血管、内分泌及药理学专家共同制定了《降胆固醇单片复方制剂临床应用中国专家共识 》，以规范我国降胆固醇单片复方制剂的临床应用。 我国的血脂管理现状 共识指出，我国ASCVD高危人群及患者降脂达标率均处于较低状态，血脂管理现状亟需改善。我国成年人中约11.1%为高危人群和极高危人群，LDL-C达标率分别仅为25%、7%。 中国血脂管理指南推荐起始使用中等强度他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。然而，对于极高危和超高危患者，中等强度他汀类药物单药治疗难以达到治疗目标。中等强度他汀类药物预计的LDL-C平均降幅为25%~50%，无法达到指南推荐的>50%的降幅。 降脂药物联合应用是国内外血脂管理指南中降脂治疗的重要策略，以实现LDL-C的绝对水平及较基线降幅>50%的双达标。然而，在临床实践中，降胆固醇联合治疗依从性不佳的情况非常普遍，单片复方制剂更有利于患者治疗依从性的提高。 降胆固醇单片复方制剂的优势 单片复方制剂是指将≥2种不同药理作用机制的药物活性成分以固定剂量组合成一片药物的复合制剂，也称固定剂量复方制剂并需进行药代学及药效学研究、临床确证性研究及长期应用安全性研究。 单片复方制剂为联合降脂治疗提供了新的治疗选择。他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂除具有单药自由联合的机制协同、安全性良好等优势以外，还可减轻药片负担并提高用药依从性，继而带来更多临床获益如提高血脂达标率、降低主要不良心血管事件并提高成本效益。 临床研究证据 中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂起始使用，可使LDL-C降幅超过50%，相较于中等强度他汀类药物单药可进一步降低LDL-C。 中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂的心脑血管事件获益优于中等强度他汀类药物单药治疗，与高强度他汀类药物相似。 中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂的安全性优于加倍剂量他汀类药物，与同等强度他汀类药物相似。 降胆固醇单片复方制剂的使用建议 1、为使LDL-C较基线降幅>50%，极高危、超高危ASCVD患者建议起始使用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂。考虑到单片复方制剂较单药自由联合的临床优势，推荐优先使用单片复方制剂。 中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂可用于ASCVD的一、二级预防，需先进行ASCVD总体风险评估和危险分层，同时结合患者基线 LDL-C水平及需要降低的幅度进行药物选择。 对于一级预防，他汀类药物治疗不能达标时，建议选择中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂作为降脂治疗的基础。 对于二级预防，为使 LDL-C较基线降幅＞50%，建议起始使用中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂治疗。 对于经上述单片复方制剂治疗LDL-C仍未达标的患者，考虑联合PCSK9抑制剂。 对于超高危预计不达标患者，建议起始使用他汀类药物联合PCSK9抑制剂。 此外，对于既往使用高强度他汀类药物治疗的患者，从长期安全性角度考虑，建议调整为中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂。如 LDL-C仍未达标，考虑联合PCSK9抑制剂。 血脂管理路径见图1。
2、糖尿病患者、高血压患者、慢性肾脏病患者、脑卒中患者、10岁以上儿童及青少年家族性高胆固醇血症患者、≥75岁老年ASCVD患者，可选择中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂治疗。 3、用法用量 他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂使用时不建议掰片，因掰片可能影响药物稳定性。 （1）辛伐他汀/依折麦布单片复方制剂（20 mg/10 mg）：口服，每日1次，晚上服用，可空腹或与食物同时服用。 （2）瑞舒伐他汀/依折麦布单片复方制剂（10 mg/10 mg）：口服，可在一天中的任意时间给药，可空腹或进食时候服用。 （3）阿托伐他汀/依折麦布单片复方制剂（10 mg/10 mg、20 mg/10 mg）：口服，可在一天中的任意时间给药，可空腹或进食时候服用；对于高胆固醇血症患者，推荐起始剂量为10 mg/10 mg 或20 mg/10 mg，每日1次。采用4周或更长的时间间隔，对剂量进行个体化调整；对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，剂量范围为每日10 mg/10 mg至20 mg/10 mg。 4、中等强度他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂治疗期间，应定期监测并及时识别、处理相关不良反应。 对于起始使用单片复方制剂的患者，建议4~6周后复查血脂及安全性指标，包括肝肾功能、肌酸激酶等，如血脂参数能达到目标值且无药物相关不良反应，可调整为3~6个月复查1次； 对于起始使用单药自由联合的患者，同样建议4~6周后复查血脂及安全性指标，若血脂参数达标且无不良反应可替换为 单片复方制剂，后续调整为3~6个月监测。 当发生不良反应时，应判断不良反应的严重程度并选择合适的处理措施： （1）停用单片复方制剂；（2）单用胆固醇吸收抑制剂；（3）换用小剂量他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂；（4）调整为其他类型他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂单药自由联合，并调整剂量；（5）其他类型的联合降脂治疗。 5、不良反应处理 肌肉不良反应 （1）当服用他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂期间出现肌肉不适和（或 ）无力伴或不伴肌酸激酶升高，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，需进行相应处理。 （2）当肌酸激酶＜4×正常值上限（ULN），如无症状，可考虑继续单片复方制剂治疗并密切监测；如伴有症状，则停用单片复方制剂，监测症状和肌酸激酶水平，待症状消失且肌酸激酶恢复正常后可考虑重启，但建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂。 （3）当肌酸激酶＞4×ULN，建议停用单片复方制剂，并密切监测症状及肌酸激酶水平。 （4）如肌酸激酶＞10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用单片复方制剂并给予水化治疗，连续监测肌酸激酶至正常水平。 肝脏不良反应 （1）服用他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如由单片复方制剂引起，临床处理中需采取个体化原则。 （2）谷丙转氨酶（ALT）和（或）谷草转氨酶（AST）升高≥3×ULN及合并胆红素升高患者，应先停用单片复方制剂；之后换用小剂量他汀类药物组分的单片复方制剂，或调整为其他类型他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂单药自由联合，并结合实际情况调整剂量。 （3）ALT和（或）AST升高＜3×ULN的患者，可继续观察，或换用小剂量他汀类药物组分的单片复方制剂，或换用另一种代谢途径的他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂，或其他类型的联合降脂治疗。部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。 （4） 若症状消除且ALT和AST水平恢复正常，可考虑重新给予单片复方制剂。 （5）如未明确肝功能受损病因，切勿重新开始单片复方制剂治疗。 （6）失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物/胆固醇吸收抑制剂单片复方制剂应用禁忌。 肾脏不良反应 建议在开始治疗前评估肾功能（如eGFR）；治疗时若血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断治疗；治疗时意外出现蛋白尿，也不需停药或中断治疗，应寻找原因、并酌情调整剂量。 来源：中国医师协会心血管内科医师分会. 降胆固醇单片复方制剂临床应用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 433-443. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.05.002【长按或扫描二维码看全文】 |
|
|
