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激烈讨论
张思雨 第一次双肺多发结节，伴有磨玻璃影边界欠清楚，第二次结节内可见空洞，部分融合实变，内部可见低密度坏死，第三次实变增大，考虑肺链，鉴别肺克 白光宇 右肺上叶才块伴磨玻璃影，其内坏死，两下肺分布为主多发结节，边缘模糊，短期复查进展融合及实变，空洞，胸膜下磨玻璃伴细网格，考虑肺克，鉴别奴卡 王建国 肺部影像联盟晨读病例考虑结核，鉴别粘液腺癌。 赵国千 考虑肺克，鉴别结核、真菌，最后挂上淋巴瘤、黏液腺癌。 姜文强 感染性疾病:短期内实变，内空洞形成，晕背景，考虑肺克?隐球菌? 丁啸 还想到了一个类鼻疽，不过出现在山东的概率比较低 黄慧仪 肺克 鉴别奴卡 放线 谌贻荣 考虑隐球菌；鉴别奴卡菌肺炎。 王秀仙 双肺多发结节状、磨玻璃影，部分病灶可见坏死空洞，病灶变化快考虑感染性疾病，奴卡?肺克? 常爱利 隐球菌和曲霉菌，坏死，范围是不是一个区别 屈运良 两肺多发结节见晕征，部分结节融合，长轴与胸膜平行，炎性标志物升高，短期复查，相类似结节较前增多内见多发坏死空洞及扩张扭曲支气管，综合考虑支持急性感染性病变考虑肺克，其次奴卡或铜绿，多发相类似结节多位于胸膜下，边缘见晕征，鉴别隐球 张贵彬 部分病灶很小但也伴坏死，肺克>奴卡>铜绿，曲霉的话病灶广泛坏死大、广泛，菌丝固定少空气空洞多，分隔多+胸腔积液这种少见，毛霉倒可以，但没有基础病血象不支持;隐球坏死太多不考虑。肿瘤动态变化不支持。结核不符合多态、空洞形态血象等也不符合不考虑，坏死明显病毒不可能。 宋明亮 老年男性患者，咳嗽咳痰伴发热胸闷20余天，发现占位9天，炎性指标明显增高。双肺散在结节斑片状影，左肺上叶软组织影，强化内部多发低强化区，复查明显进展，左肺大片状实变影，支气管扩张。整体考虑感染性病，不排除malt
结果
肺奴卡菌病 奴卡菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌，弱抗酸性，广泛分布于土壤、腐生物及水中，可通过呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引起发病。标准抗酸（3%盐酸）染色阴性，弱抗酸（1%硫酸）染色阳性。主要致病的有4种：星形奴卡菌、皮疽奴卡菌、豚鼠奴卡菌和巴西奴卡菌，我国以星形奴卡菌最常见。主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合，在脓肿内可发现菌丝。 肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的化脓性肉芽肿性疾病，临床表现缺乏特征性，常表现为急性、亚急性、慢性（通常3W以上）局限性或播散性化脓性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多，极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从而形成脓气胸。实验室检查：外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多增高，生化检查可以是低蛋白血症。奴卡菌为条件致病菌，常见于免疫缺陷或免疫损害病人，如器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、 HIV感染、长期使用激素和免疫抑制剂等。近年来由于激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。 肺奴卡菌病影像学表现缺乏特征性，可表现为：（1)局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、但是大部分以实变为主。（2)单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。（3)空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见。（4）累及胸膜及胸壁可形成胸腔积液、脓胸。（5）播散型奴卡菌病可以累及多系统，如：皮肤、肺、脑等。 以下情况需考虑奴卡菌病： 1、有慢性消耗性疾病，长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史； 2、近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境； 3、不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效； 4、影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影、空洞、团块影、胸腔积液； 5、生化检查有低蛋白血症。 确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理检查。 治疗：首选磺胺类如复方新诺明，其他氨基糖苷类、部分头孢类、碳青霉烯类及喹诺酮类、利奈唑胺亦较敏感。 编辑：侯亚儒 审核：李 伟 徐 晓 |
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