患儿便血1天送急诊！病因万万没想到......

*仅供医学专业人士阅读参考

你会诊断吗？

撰文 | 刘医生

半夜凌晨2点多急诊收入一个12岁便血、面色苍白、精神欠佳的女孩，血常规示血红蛋白80g/L，提示中度贫血，情况如此紧急，详细询问病史如下：

患儿，女，12岁，1天前无明显诱因出现便血，大便呈暗红色血便，4-5次/日，伴面色苍白，病程中无明显腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，无呕血，无发热，无咳喘，无皮疹等症状，精神欠佳，小便正常。患儿既往体健，无传染病接触史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史。无家族遗传病及传染病史。已来例假，平素月经不规律。

相关辅助检查

入院后完善血常规：血红蛋白80g/L，白细胞计数及血小板正常。凝血功能：正常；血尿淀粉酶、血脂肪酶：正常，不支持胰腺炎；腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常；胃肠道彩超：未见明显异常，未提示肠套叠。妇科彩超：未见明显异常，暂不支持妇科疾病；腹片：肠动力性改变，未见肠梗阻。

目前便血病因仍未明确，但患儿血常规示中度贫血，有急性失血的表现，首先需紧急输血纠正贫血；其次，需尽快寻找便血病因。

关于病因首先应考虑消化道疾病，其次需注意全身性疾病。

消化道疾病考虑如下

1、消化道溃疡：主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至几小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。

入院后完善13C呼气试验Hp：阴性，不支持幽门螺杆菌感染；胃镜：黏膜未见出血、糜烂、溃疡病灶，不支持消化道溃疡。

2、感染性腹泻病：多以腹泻、便血、发热、呕吐、腹痛等临床表现。慢性腹泻可有营养不良、贫血等症状。

该患儿无腹泻，无发热等症状，入院后化验便常规：白细胞正常，红细胞及潜血阳性；便培养：未培养出志贺菌、沙门菌、大肠埃希菌、弯曲菌、小肠结肠耶尔森菌；肥达氏反应：阴性，结合临床症状、实验室检查，暂不考虑肠道感染性疾病。

3、结直肠息肉：临床以无痛性便血最为常见，年长儿可表现为便血、腹痛、腹泻、肛周肿物脱出、便秘，伴有贫血、营养不良、低蛋白血症等，少数表现为肠套叠、肠梗阻等^[1]。

入院后完善电子结肠镜检查：全直肠及结肠未见明显异常，不支持结直肠息肉。

常见便血原因均不能解释，那该患儿便血原因到底为何？

▌普外科会诊，建议手术治疗

接下来我们需注意肠道畸形，进一步完善核素扫描结果提示：异位胃黏膜显像阳性，因此初步考虑便血、贫血原因为肠道畸形。

确诊后，患儿进一步转入普外科手术，术中见回盲瓣100cm处可见肠系膜对侧指样突起，长约5cm，头部粘连于肠系膜处，考虑梅克尔憩室（MD）。

MD你了解多少？

MD是由于胚胎发育过程中卵黄管的退化不全所致，卵黄管未完全闭合，与回肠相通，病灶常发生于回肠末端，形成回肠远端憩室，即梅克尔憩室，是儿童最常见的先天性消化道畸形，憩室内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。

▌1、临床表现及并发症：

MD最常见的并发症为消化道出血，其次为肠梗阻，梅克尔憩室炎、肠穿孔也可发生。

消化道出血是由憩室内异位胃黏膜分泌盐酸腐蚀憩室及血管所致，引起黏膜糜烂和消化道溃疡，导致消化道出血。发作无规律性，突发突止，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，临床表现为便血，其便血特点为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛。消化道出血严重程度常常与憩室受损大小有关，常导致血红蛋白下降而需要急诊输血处理。

肠梗阻亦为MD常见并发症，包括束带肠梗阻和肠套叠两大类，临床多以腹痛、呕吐、腹胀、便血为主诉就诊，反复发生肠套叠的患儿需高度警惕MD。

梅克尔憩室炎患者出现右下腹疼痛，可伴有发热、呕吐等，查体腹膜炎体征明显，与急性阑尾炎相似，不易鉴别。

肠穿孔多为梅克尔憩室炎和溃疡导致。多为急性发作，表现为剧烈腹痛、呕吐和发热。腹部查体有腹膜炎体征，少数腹部X线可见膈下游离气体。

▌2、辅助检查^[3]：

• 1.核素扫描

部分患儿憩室内含有异位胃黏膜，由于异位胃黏膜与胃黏膜一样，故可以选择99mTcO4－放射性核素显像检查，当MD合并消化道出血时，核素扫描的阳性率更高。核素扫描简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏感性及特异性高，但有部分患者憩室内无异位胃黏膜，且该方法可出现假性结果。因此检查时应注意鉴别，并尽可能避免干扰因素，以提高诊断的准确性。

• 2.影像学检查：腹部X线及CT

MD并发肠梗阻及肠穿孔，可选择腹部X线检查。并发肠梗阻时，腹部X线可见小肠内有气体；并发肠穿孔时，腹部X线可见膈下游离气体。

腹部CT检查灵敏度低，不作为MD便血患儿首选检查，对肠梗阻及肠套叠诊断有意义。

• 3.超声波检查

MD在超声波检查下可见到异常肠襻。超声检查者专业方向不同，对MD认识水平不齐，因此，临床检出率低。

超声波检查亦可为梅克尔憩室炎的诊断提供依据。MD并发周围炎症时在超声波检查下表现为憩室处液性暗区及肠壁充血、水肿、增厚，但此种情况与急性阑尾炎表现相似，极易混淆，需结合临床加以鉴别，必要时尚需外科手术确诊。

• 4.内镜检查

对于高度怀疑MD，但核素扫描仍然不能明确的患儿，内镜检查可清楚的观察到肠道内的情况。目前常用的内镜检查手段包括电子小肠镜及胶囊内镜（CE）。

• 5.钡剂造影

钡剂造影对MD本身的诊断有一定价值，典型的MD钡剂造影表现为起源于回肠末端对系膜缘的盲管或囊状结构，而当憩室倒置时可表现为充盈缺损。

• 6.血管造影

MD出血病例也可用于选择性肠系膜上动脉血管造影，可显示憩室的部位和形状。但血管造影为有创检查，操作可造成血管损伤，患儿对造影剂过敏或身体状态不允许等均使该方法在临床应用受到很大程度的限制。

• 7.外科手术是诊断MD的金标准，但MD本身及其并发症临床表现缺乏特异性，因此在术前常需借助检查协助诊断。

总之，临床上，无痛性消化道出血伴中重度贫血应高度怀疑MD，排除其他疾病后应行放射性核素显像明确诊断；若MD合并并发症，及时进行腹腔镜探查及手术治疗，改善预后。