分型腰椎间盘突出症的分型方式较多，各有其根据及侧重面。 病理学分型常用的有MacNab分型，分为腰椎间盘突出和腰椎间盘疝出两种不同的病理学类型。[5] 根据其突出程度和影像学特征，结合治疗方法可分为以下五种类型：[1]
膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整 ，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经过保守治疗大多可缓解或治愈。[1] 突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。这一类型常需手术治疗。[1] 脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。这一类型需手术治疗。[1] 游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离。需手术治疗 。[1] Schmorl结节及经骨突出型：前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两种类型在临床上无神经症状，不需要手术治疗。[1]
其他还有Spengler分型、美国矫形外科医师学会和国际腰椎研究会分型、Fardon分型和MSU分型等，皆在一定程度上反映病变的进程。[6]
病因及发病机制病因 腰椎间盘退行性改变：腰椎间盘退行性改变是腰椎间盘突出症发生的基本因素、根本原因，包括纤维环和髓核含水量减少，髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。[1][7] 损伤：体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是腰椎间盘突出症发生的重要因素。[1][7] 妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。[1][7] 遗传因素：有色人种发病率较低。[1] 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常，可使腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害。[1][7]
高危/诱发因素肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生腰椎间盘突出症的危险因素。[7] 发病机制椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变。[1] 椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，I型胶原增加而Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90%下降到30岁的70%，至老年保持较稳定的状态。[1] 病理生理学椎间盘退变：随着年龄增大等因素引起椎间盘退变时，Ⅰ型胶原增多而Ⅱ型胶原减少，导致椎间盘弹性下降，对外力的缓冲下降，因此更容易受到损伤。[2]
2. 机械应力损伤：长期弯腰、重体力劳动、久坐等行为使得脊柱处于过度负荷状态，增加了椎间盘内的压力，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘的退行性改变，导致腰椎间盘突出症。[2] 免疫炎症：髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进腰椎间盘突出症的发生和发展。[2]
4. 细胞外基质代谢失衡：在正常腰椎间盘中，基质金属蛋白酶或金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，若这种平衡被打破，会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，从而加速椎间盘退变。[2] 临床表现症状腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛，大多为酸胀痛，可放射到臀部。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。疼痛常反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。[1][7] 坐骨神经痛：大部分的椎间盘突出发生在腰4~腰5及腰5～骶1间隙，因此多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。站立、行走、 打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解。当出现高位椎间盘突出时即腰2~腰3，腰3~腰4，可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。放射痛的肢体多为一侧，极少数病人可表现为双下肢症状。[1][7]
3.马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。[7] 体征一般体征
特殊体征
神经系统表现
诊断诊断原则典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征以及在X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断，结合CT、MRI 等方法，能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断。需注意的是，如仅有CT、MRI 表现而无临床表现者，不应诊断为腰椎间盘突出症。[1] 体格检查一般检查
特殊检查
影像学检查X线平片
在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一 些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。[1] MRI检查
是腰椎间盘突出症首选的检查手段。MRI可以全面的观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。[1][2]MRI对软组织显影优于CT。[7] CT检查
CT能更好地显示脊柱骨性结构的细节[1]，对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI明确[7]。表现为椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。同时可显示黄韧带肥厚、关节内聚、后纵韧带钙化、椎管狭窄等情况。[1] 造影检查
脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。脊髓造影能提高诊断的准确性，尤其是侧隐窝和神经根袖受压情况的了解，具有单纯CT检查无法替代的优势。但由于这些方法为有创操作，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前在临床应用较少，在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。[1] 其他
肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。[1] 诊断标准诊断须区分腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常，利用 CT 或 MRI 即可判断，但不足以诊断临床疾病[2]。腰椎间盘突出症为临床诊断名词， 指在腰椎间盘退变、损伤的病理学基础上发生椎间盘局限性突出，压迫和（或）刺激神经根、马尾神经而出现腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、下肢放射痛、大小便功能障碍等症状。患者具有腰椎间盘突出症相应的病史症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症。[2] 鉴别诊断腰肌劳损：中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关，无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻，直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现，痛点局部封闭有良好的效果。[1] 第三腰椎横突综合征：主要表现为腰痛，少数可沿骶棘肌向下放射。检查无神经受累体征。[1] 梨状肌综合征：病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重常与活动有关，休息可明显缓解。查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征不明确。[1]
治疗多数 LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括保守治疗如卧床休息、药物治疗等以及手术治疗如开放性手术、微创手术等。[7] 保守治疗：对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为12周。[2]
①运动疗法：包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练、腰痛学校等。应在康复医学专业人员的指导下进行针对性、个体化的运动治疗。[2] ②牵引疗法：是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，骨盆牵引最常用，应在康复科专业医生的指导下，避免大重量、长时间的牵引。[1][2] ③手法推拿治疗：手法推拿治疗腰椎间盘突出症能够改善局部血液循环，改善肌肉痉挛，促进炎症和水肿吸收，减轻局部疼痛[9]。 ④硬膜外注射：硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者，硬膜外类固醇激素注射短期内可改善症状，但长期作用并不显著。[2] ⑤体外冲击波：体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量。[7] ⑥高能量激光治疗：可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿和镇痛的作用。[7] ⑦热疗：多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。[4] 手术治疗：患者的病情程度和意愿是决定手术治疗的重要因素。对于腰椎间盘突出症病史超过 6 周，经保守治疗无效的患者；腰椎间盘突出症出现神经根麻痹或马尾神经压迫，表现为神经支配区域的浅感觉减退、关键肌肌力下降、尿便功能障碍的患者，应进行手术治疗。[6]
预后腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，非手术治疗的成功率约为 80~90%，但临床症状复发率达 25%[2]。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%—20%的患者需手术治疗。[4] 预防腰椎间盘突出症的预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行，即初次腰椎间盘突出症的预防、腰椎间盘突出症神经根病症状复发的预防以及腰椎间盘突出症术后症状性突出复发的预防。[7] 流行病学腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，好发于成年人。至少95%的腰椎间盘突出症发生于腰4~腰5、腰5~骶1[7]。 诊疗历史研究进展2020年《腰椎间盘突出症诊疗指南》指出：越来越多的循证医学表明，与正常的日常活动相比，卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。并且对于疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重。[2]
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