慢性咳嗽（反流性食管炎伴咳嗽）医案

   男，56岁。形体瘦弱，性情抑郁，素嗜烟酒，喜茶，纳食量少食多则痞，胃中嘈杂，呃逆频作，甚则泛酸欲呕，曾诊为慢性胃炎。半年前无明显诱因，开始出现咳呛无痰，咳甚则胸中灼痛，平卧尤重。继以消炎止咳化痰诸药治疗，基本无效。因胃胀求医，以“胃药”消痞而咳止。惟服药无规律，胃胀时作时止，而咳呛频仍，深以为苦，求治于中医。诊见：咳呛无痰，胸中灼痛，胃痞纳呆，泛酸欲呕，舌质偏红、苔白腻，脉弦滑。

   患者素嗜茶酒，暗伤脾胃，湿浊内伏。且性情抑郁，肝木失于条达。此肝郁而脾虚，痰气上冲咽隘，因而咳呛频作；咳时胸中灼痛、伴泛酸呕逆，此皆肝郁有化热之象；脉弦滑、苔白腻，更是湿痰内伏之征。

    治宜化痰和胃，平肝降逆而止咳。方选旋复代赭石汤化裁。

    处方：旋复花、半夏、茜草、射干、栀子各10g，党参、大枣各15g，生姜3片，代赭石、乌贼骨各30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，分2次温服。

    1周后复诊：咳呛大减，呃逆泛酸减轻，食后仍胃痞，纳食略增，舌脉同前。继以上方增减为治1月，咳嗽基本痊愈，而胃痞之证也明显缓解。后以柴芍六君子汤加减，调理善后。

    按:咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为为白天咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。使用制酸剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂等可迅速减轻，但明显改善需时较长。

   本案之方出自《伤寒论》161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”其降逆之效，世所公认。《伤寒论三注》曰：“每借之以治反胃噎食、气逆不降者，靡不神效。”柯韵伯以旋复花与半夏煎汤调服代赭石末，治顽痰结于胸膈或涎沫上涌者，夹虚者加人参。值得注意的是，赭石重镇之品，方中用量殊轻，张锡纯认为本品乃方中主药，最少亦当用至人参剂量的三倍。据古今临床实践，重用代赭石，有时可取得意外之效。重用与否，应视气逆与胃虚之主次轻重而定。

   《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”是故慢性咳嗽之治，首在审证求因，治病求本，而非独任宣肃肺气，此其一也。其二，然咳嗽不论咎之何脏何腑，终由肺气失于宣肃所致，此其基本环节，又不可不知。故而或宣肺闭，或降肺逆，始终是治咳之基本手法。其三，脾之与肺，关联甚密。脾胃之升降，与肺肠之宣肃，相互影响。且经云：“聚于胃，关于肺”，此可理解为痰饮之“源”与“器”关系。如此则脾胃功能失常，最易导致肺气宣肃障碍，故而调理脾胃，是治疗慢性咳嗽之重要环节。其四，经云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”除阐明内外相因致咳之外，亦寓示了咳嗽之治多温法之理。此与仲景“病痰饮者，当以温药和之”，可谓一脉相承。