三部六病中级教程（二）脉诊 切诊是体征获取重要手段，是医生的一项技术。故《内经》说：“切而知之谓之巧”。包括脉诊和腹诊两项内容。脉诊，《史记》认为：“至今天下言脉者，由扁鹊也”。战国时的韩非在他的《韩非子》一书中也有类似的记载。 一、脉诊沿革 1、《内经》对脉诊的记载 【脉诊的部位】 （1）动脉诊法：也称遍诊法。最初诊脉法是十二经都要诊察，“是动则病”。如《灵枢·经脉篇》、《素问·方盛衰论》。 （2）三部九侯法：《素问·三部九侯论》把切脉的部位分为：头、手、足、三部，每一部又分天、地、人三侯，三而三之，合而为九。 （3）人迎，气口诊法：《灵枢·四时气》：“人迎侯阳，气口侯阴”。 （4）寸尺之分：寸为寸口，尺为尺泽。《素问·脉要精微》中指出：“尺内两傍则季肋也，尺外以侯肾，尺里以侯腹。中附上，左外以侯肝。内以侯膈，右外以侯胃，内以侯脾。上附上，右外以侯肺，内以侯胸中，左外以侯心，内以候膻中，前以候前，后以候后。上竞上者，胸喉中事也，下竞下者，少腹腰股足中事也”。 （5）独取寸口：《素问·五脏别论》：“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于寸口”。 【脉搏的变化】 （1）以息记数：《素问·平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸定息五动，闰以太息，命曰平人”。 （2）脉分阴阳：《素问·阴阳别论》：“所谓阴阳，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳，迟者为阴，数者为阳”。 （3）四时脉法：《素问·平人气象论》提出：“春弦，夏钩，秋毛，冬石”，脉随四时变化的现象。 （4）五脏脉：《素问·宝明五气篇》提出：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石”五脏平脉。 （5）胃气脉：《素问·面机真脏论》提出：“无胃气则见真脏脉者死”。 2、《难经》对脉诊的贡献 （1）提倡“独取寸口”。 （2）确立关部：《内经》中仅提出尺寸，而略于关部。“从关至尺，是尺内，阴之所治也，从关至鱼际，是寸口内，阳之所治也”。并且由《内经》尺泽过渡为尺部。“阴得尺内一寸，阳得尺内九分，尺寸终始一寸九分。故曰尺寸也”。 （3）溢覆之脉的提出：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也”。覆如物之覆，由上而倾于下也。溢如水之溢，由内而出乎外也。《素问·脉要精微》说：“阴阳不相应，病名曰关格”。 3、张仲景《伤寒杂病论》的脉法成就 （1）脉证并重。 （2）全身性疾病用独取寸口，对杂病、危症参以趺阳、人迎、少阴。 （3）提出脉象分阴阳两大类：《伤寒论辩脉法》：“脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。 4、第一部脉学专著——《脉经》 （1）确立了二十四部脉象：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动。 （2）确立了“独取寸口”的诊脉部位：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关。阳出阴入，以关为界，阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳”。这就明确了寸口脉分寸关尺，其中寸尺各得一寸，而关脉各从其中得三分，关脉占六分，寸尺各占七分。 （3）对两手六脉所主脏腑提出明确定位诊断。“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部”。 （4）脉、症、治统一：通过脉认证，最后解决治。 （5）辨脉的阴阳、逆顺、虚实、生死以及各种杂病的脉症、妇人、小儿脉症等。 二、现代脉象研究 脉象学说，是祖国医学中一门独特的技术，通过平脉可以帮助医生得知疾病性质的真伪。临床有时舍证而从脉，一脉定乾坤。因此，平脉有时具有重要的诊断价值。 平脉是一门技术，而不是空洞的理论，无论历代医家把脉象描绘得如何尽善尽美，但具体平起脉来往往是：“心中了了，指下难明”。同一脉象，多人平之，常是结论不一，难以说到一起，而不能统一。根据多年实践，认为脉象应分三类，首先掌握脉象的分类，才能正确地区别脉象，做出准确诊断。现就三类脉象的具体内容，作一分述。先认识基础脉象，再认识复合脉象，在此基础上再平奇形脉。这样，循序渐进，才能完成脉象从简单到复杂的认识过程。 1、基础脉 【脉位的浅深（深度）】 脉之深浅以浮、沉分。轻取明显，按之稍减，称为浮脉；轻取不显，重按而明显，称为沉脉。 （1）浮脉：浮于皮肤表面，轻取即得，按之稍弱，但不中空，浮主表证。 （2）沉脉：行于筋骨，重按始得，轻取不应，主里证。 【脉率的快慢（速度）】 平脉时，频率以迟、数分。一息四至以下为迟；一息五至以上为数。数脉主热，主病进；迟脉主寒，主病退。临床要结合具体情况并观察心脏的功能状态而确定脉率的意义。 （1）迟脉：一息三至，来去较慢，平均每分钟60次以下，主寒证。 （2）数脉：一息六至，往来较快，平均每分钟90次以上，主热证。 【脉管的充盈度（强度）】 脉之充盈度，以虚、实分。主要凭脉管内血液量的充盈状态。脉管内血液充实有力谓之实脉；瘪而无力为虚脉。实脉主血旺，虚脉主血虚。 （1）虚脉：脉管内的血液充盈度不足，轻按便得，举之无力，按之空虚，主血虚。 （2）实脉：脉管内的血液充盈度增强，举按皆得，长大有力，主血旺。 【脉幅的宽窄（宽度）】正常寸口脉宽，以等身寸量之，约为1∕10—2∕10寸。平脉时，宽度以巨细分。超出正常宽度1∕2叫巨脉；仅占正常脉之宽1∕3时，称为细脉。巨脉主气盛，细脉主血虚。 （1）巨脉：脉管粗大，脉幅宽大，血管充血扩张，应指满溢，主气盛。 （2）细脉：脉管收缩细小如线，举按探取应指明显，主气少。 【脉体的长短（长度）】 以等身寸量之，正常人脉长一寸九分。按脉时，上不盈寸，下不及尺者，叫做短脉，主夭；反之，如寸尺两端有余和缓者，为长脉，主寿。 （1）长脉：脉管搏动的范围超过本位，首尾端直，过于本位，如循长竿，主有余，主气逆。 （2）短脉：脉管搏动的范围短小，不及本位，来去缩缩不能满部，主不足，主气滞。 【脉管的弹性（硬度）】 脉之硬度则以弦、软分。紧而弹性差者，谓之弦脉；柔而弹性好者，谓之软。硬度是血管弹性的反应。 （1）弦脉：脉管硬度增强，端直以长，如按弓弦，按之不移，聚之应手，主病久。 （2）软脉：脉管柔软，弹性良好，从容和缓，主新病。 【脉的节律的改变】 脉的节律以常脉、紊脉分。主要观察脉跳动是否规律。脉跳动规整，无明显停著，称为常脉，或曰脉平；若表现为“参、伍不调”，即：脉跳大小不等，有力无力不等，快慢不等者谓之紊脉，提示心脏功能性变化与器质性病变。 上述七类十四脉是单纯脉，各代表着一个方面。医生按脉时，心中必须安静，对每个病人就诊切脉时，都要仔细辨出这七个方面的不同情况。不能如仲景在《伤寒论》序言所说：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参；动数发息不满五十”的敷衍态度，这样是学不好脉学的，在这七个方面，最难评的是紊脉，需要医者沉下心来认真体会，否则，很难评出紊脉。实际上，这也是检验医者对脉象学习程度的一把尺子。 2、复合脉 复合脉是临床诊断中常遇到的脉象。病者的脉象多为复合脉，单一脉较少见。复合脉中，凡是七类基础脉中，除自身对立的脉象不能相合外，七个基础脉的任何一类都可以和其它种脉象相复合，构成多种多样的脉象，现举出十余种复合脉，供大家参考，从中得出一般的规律，以通过脉相对病症有所了解。 （1）滑脉：脉管柔软、滑利、弹性好、充盈度高、脉管迅速扩张又迅速缩小，不轻不重，举按并行，应指圆滑，是实脉和软脉的复合脉，主热、主痰。软者，为血管柔软；实脉为充盈度好，脉流利如珠。在妇女怀孕或生殖系统有炎症、肿瘤时也常为滑脉。 （2）紧脉：脉搏急劲，状如绳索，搏动应指，是弦脉和实脉的复合脉，主寒，主痛。弦为硬度，实为充盈度，脉管有收紧之感。临床寒邪束表，麻黄汤、大青龙汤证见之。 （3）洪脉：脉幅宽大，脉管充盈，形大满指，搏动有力，是浮、巨、实的复合脉，主大热证。浮为深度，巨为宽度，实为充盈度，脉来若洪水之势，急性高热患者常见之。 （4）微脉：脉幅细小而软，脉管空虚，搏动无力，是细、虚、软的复合脉，主气血俱虚。细为宽度，涩为节律，在休克时常见。 （5）濡脉：脉位在表、脉动细软无力，是浮、细、软的复合脉，主虚主湿。浮为深度，细为宽度，迟为速率，常见体虚之人。 （6）弱脉：极沉细而软，怏怏不前，按之欲绝未绝，举之即无。是沉、软、细、虚的复合脉，主精血不足。软为硬度、细为宽度、虚为充盈度。主病久而气血虚。 （7）革脉：浮弦中虚，状如鼓皮。为弦、浮、虚的复合脉，主亡血失精。弦为硬度，浮为深度，虚为充盈度，脉硬而中空，主久病血虚。 （8）牢脉：沉实有力，形大弦长，为沉、实、弦的复合脉，主阴寒或动脉硬化。弦为硬度，实为充盈度，沉为深度，脉如拉紧之胶管，按之不绝，肾性高血压时可有此脉。 （9）伏脉：隐伏深沉，着于筋骨，推筋着骨，重按始得，为沉、实复合脉，主心衰。 （10）散脉：浮散无根，轻取似有，按之即无，为浮、虚复合脉，主阳虚不敛，心衰。 （11）芤脉：浮大中空，形似葱管，为浮、虚、弦的复合脉，主失血、亡液、精亏。浮为深度，虚为充盈度，脉浮而中空，新失血之人见之。 （12）动脉：脉形如豆，厥厥动摇，滑数如珠，见于关上，寸尺俯下，为浮、实的复合脉，主大惊。 （13）大脉：脉管粗大，脉搏有力，是巨、实的复合脉，主阳热有余，为气盛。 （14）小脉：脉管细小，脉体短促，是细、短的复合脉，主阴血不足。短为长度，细为宽度，常为病久气衰。 （15）缓脉：脉管柔软、脉来和缓无力，为软、虚的复合脉，主虚热。 （16）促脉：脉来去数，时一止复来，为涩、数的复合脉，主心律不齐兼有热。数为速度，涩为节律，常见于心动过速。 （17）结脉：脉往来缓，时一止复来，为涩、虚的复合脉，主心律不齐兼有虚，迟为速度、涩为节律，在房室传导阻滞时可见。 （18）代脉：脉迟而一止，止有定数，不能自还，为涩、迟的复合脉，主心律不齐兼阴阳两虚者。 复合脉可以有几千种，此处仅举常见的几种。脉象对判断人体的正气与病邪变化有重要的意义，对全面衡量病情，有很大的帮助，临证时，要细心体会，方不致误人。 3、奇形脉 奇形之脉之所以谓奇，就是不能完全按上述的基础脉象平之，而形成其特有的形状。奇形脉有病理性奇形脉和生理性奇形脉之分，生理性奇形脉一般在临床无特殊诊断意义；病理性奇形脉对于整体病的诊断和疑难病的认识有重要意义，病理性奇形脉有时提供可靠的诊断依据，对治疗起决定性的指导作用。 【生理性奇形脉】 （1）双管脉 平脉时，寸口脉初按始觉宽大，仔细体验，方能感觉到两条动脉血管并行经过桡侧，一般无诊断意义。 （2）神门脉 平脉时，寸口无脉，而在神门穴处有动脉通过，叫神门穴，属生理变异，无临床诊断意义。 （3）反关脉 平脉时，寸口无脉，脉管从尺部绕至手背侧，其脉搏显而可见，属生理性改变。 （4）六阴脉 平寸口脉时，脉搏特别细小，难以摸到，其人表现如常，其人迎、趺阳脉搏动如常人者，称“六阴脉”。此类脉多与反关脉并见，属生理性。一般无临床意义。 【病理性特异脉】 寸口全息脉象说：古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况。寸口脉搏是全身信息的窗口，是大脑在寸口的全息。《素问·五脏别论》说：“五脏六腑之气味皆出于胃，变见于寸口”。《难经》也说：“寸口者，脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩，好似平卧着的人体。如图所示：
《素问·脉要精微》把寸口脉分为：上竞上、上附上、中附上、中附下、下竞下，五部分，并指出了前以候前、后以候后、左以候左、右以候右的基本原则。刘老整理发现的病理性特异脉有溢脉、紊脉、聚脉、覆脉。 在整体病的诊治过程中，脉象的诊评具有重要的意义。许多整体病变反映到脉象上，有其独特的表现形式。可以根据脉象得知患者病理变化的原委，病变的程度，病变的部位与性质。如临床常用的上鱼际脉，提示肝阳上亢，病位多表现在头，是脑的一种亢奋性反应；聚关脉则是提示肝气郁结，病位多在胸膈，是一种抑制性的病理变化，根据上鱼际脉，聚关脉等脉象的变化程度，就可以知道患者的病因、病理、病性、病程，如同体温计，温度的上升程度直接说明发烧程度一样，准确的说明了病情变化，给处方用药指出了道路。治疗原则就可以根据脉象而定。我常说，脉象如同航海家的指南针，风平浪静时，看不出指南针的作用，只有风雨交加，大雾弥漫之时，才能看到指南针的作用，指明方向，救人之危。脉象的价值亦同此理，所以说，脉象在局部辨证中有重要的诊断价值。 |
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