医林采撷——国医大师张志远活用“瓜蒌”经验

    国医大师张志远活用“瓜蒌”经验

张志远教授重于辨证，精于用药，尤其善用瓜蒌。在遣方用药上，张老强调一定要突出瓜蒌的用量，通过将其与诸药灵活配伍，可以更好地发挥瓜蒌清热化痰、宽胸散结、润肠通便的功效。

在临证治疗中，张老常以瓜蒌挂帅配合清热散结药治疗乳痈，以小陷胸汤加味治疗结胸证，以瓜蒌薤白半夏汤加味治疗胸痹。

此外，张老还创制了新方瓜蒌汤治疗结胸证，瓜蒌承气汤治疗便秘，临证治疗效果显著。

1.张老自创的瓜蒌承气汤治疗便秘效果颇好。

【验案一】肠梗阻大便燥结七日未下

按:张老指出此患者年长，且身体虚弱，故不可再用迅猛攻下之药，当用缓和之品以润下，且其肠道梗阻，大便燥结，故选用瓜蒌来润肠生津，实属对症用药。

瓜蒌与大黄泻火攻积直达肛门不同，其功在缓通，不属泻药。

此外，患者数日大便不下，腹胀严重，故又佐入枳壳、厚朴理气宽中、行滞消积。张老将枳壳、厚朴、瓜蒌三味组成处方，名曰“瓜蒌承气汤”，以用于治疗肠燥津亏型便秘。

张老指出:“瓜蒌治疗，一言以蔽之，以开结为主，宜于上、中二焦。大黄虽然通利居优，但对胸闷、胀满、梗阻，用瓜蒌效果较好。”

故张老临床常用瓜蒌滑润肠道、缓解便秘，凡习惯性更衣不爽，胸闷胀满，外排困难，其则将小承气汤中大黄改瓜蒌以治之，疗效颇佳。

2.瓜蒌挂帅治疗乳痈。

【验案二】乳腺炎（乳房红肿、灼热、坚硬、胀大、疼痛）

按: 根据患者乳房红肿、灼热、坚硬、胀大、疼痛等症状，可推断其属热毒，气血壅滞，不通则痛，故当以清热解毒为根本治法。

张老以瓜蒌挂帅清热散结，又佐以蒲公英、紫花地丁、败酱草、金银花、连翘、野菊花、大黄等大量清热解毒、祛瘀排脓之药。

张老指出，此方的灵魂在于突出瓜蒌之量，量小则无效，且因方含大量寒性药物，故不可久服，病情减则减量，症除即停服。

            张老治疗乳痈临证经验:

3.两方均重用瓜蒌治疗结胸证。

【验案三】结胸证（胸痛、胀满，如物堵塞，呼吸不畅，排便困难）

按:张老根据患者胸痛、胀满，如物堵塞，呼吸困难等症状以及医院的诊断，辨证患者为结胸证，故以小陷胸汤为基础进行加味治疗。

患者是因饮食过量，水谷不化，聚而生痰，日久生热，胸中痰火郁结而诱发结胸证，故用小陷胸汤。方中瓜蒌清热涤痰，宽胸散结;半夏燥湿化痰，降逆止呕;黄连清热燥湿，泻火除痞。

张老指出此三药投量，以瓜蒌为主，一般用量50~100g，与所载“大者一枚”相吻合，少则不易见效;半夏、黄连亦发挥重要作用，在量上一般为瓜蒌的三分之一。

此外，张老又佐入枳壳理气宽中，行滞消胀;佐入砂仁行气调中，和胃醒脾，以助运化; 佐入大黄以增通利之效。

4、瓜蒌薤白半夏汤加味治疗胸痹

       【验案四】冠心病供血不足10余年

                     （阵发性疼痛，牵及肩胛）

按:此患者病证十分明确，有10年的冠心病史，且近日来疼痛加剧，已牵及肩胛，心痛彻背，此乃心气塞而不和也。再根据其痰多、纳呆便溏、舌有齿痕、脉滑等症状，可诊断其为痰盛瘀阻、胸阳失运、气机闭阻、脉络阻滞而形成的胸痹，故以瓜蒌薤白半夏汤治之，瓜蒌润下通阴，薤白滑利通阳，可通经活络而使痹自开，清半夏则可清化痰热。

张老指出痰浊与瘀血往往同时出现，此患者舌有瘀斑，故又佐以丹参、郁金、三七行气活血，祛瘀止痛。

张老言凡需开胸、降气、祛痰，医气短、喘息、咳嗽、胸痹疼痛放射到肩背皆可用此方，功效颇佳。

（潘琳琳  王 淞  孙君艺  孙海洋 刘桂荣）