 如何看甲功检验单——甲功的解读 厚积薄发 【甲状腺激素的合成与代谢】 甲状腺激素是酪氨酸的碘化物，包括甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）和极少量的反碘甲状腺原氨酸（rT3）。甲状腺滤泡上皮细胞内聚集的无机碘，在甲状腺过氧化物酶（TPO）的作用下被活化成有机碘，TPO同时促进甲状腺球蛋白（TG）酪氨酸的碘化、耦联，最终生成T4、T3。碘和TG是甲状腺激素合成的必需原料，TPO是甲状腺激素合成的关键酶。 人体的T4全部由甲状腺产生，T3仅有20%由甲状腺产生，其余80%是由T4在外周组织经脱碘酶的脱碘代谢转换形成。甲状腺激素分泌释放入血后，99%以上是与血浆蛋白（如甲状腺结合球蛋白，TBG）结合的形式运输，仅极少量以游离形式存在。结合形式的甲状腺激素没有生物活性，只有游离形式的甲状腺激素有生物活性。结合形式和游离形式的甲状腺激素互相转化，保持动态平衡，可缓冲甲状腺分泌活动的急剧变化。 【甲状腺功能指标】 一、总甲状腺素（TT4）及游离T4（FT4） 1．原理：结合性T4与游离T4之和为总T4。生理情况下，99.5%的T4与TBG结合，FT4含量极少。FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能。 2．正常参考值：TT4 78.380 - 157.400 nmol/L；FT4 7.500-21.100 nmol/L。 3．注意事项和影响因素： (1) 受TBG的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，进而TT4 升高；雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降，TT4 随之下降。 (2) 体内存在抗T4抗体，可以干扰FT4的化验结果。 (3) 药物如胺碘酮、肝素可使FT4升高，苯妥英钠、利福平等药物可使FT4下降。 4．临床应用和分析：TT4和FT4作为判断甲状腺功能状态最基本的筛检指标。FT4灵敏度明显高于TT4。 二、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）及游离T3（FT3） 1．原理：T4在肝脏和肾脏中脱碘后转变为T3。T3含量为T4的1/10，但生理活性为T4的3-4倍。结合性T3与游离T3之和为总T3。FT3不受TBG的影响。 2．正常参考值：TT3 0.880-2.440 nmol/L；FT3 3.810-6.910nmol/L。 3．临床应用和分析： (1) TT3与FT3对于诊断甲亢非常灵敏。在甲亢初期和复发早期，T3以更大的比例直接从甲状腺分泌，当T4正常时，T3已开始升高。 (2) T3用于诊断T3型甲状腺毒症。T3型甲状腺毒症指仅有TT3和FT3增高，TT4和FT4正常。该情况在Graves病、毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤均可出现，多见于老年患者。 (3) 低T3综合征又称甲状腺功能正常的病态综合征，表现为TT3和FT3降低，TSH正常。它反映了机体内分泌系统对全身性疾病的适应性反应，常见于慢性疾病患者，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。 三、促甲状腺激素（TSH） 1. 原理：腺垂体分泌和释放TSH，TSH再促进甲状腺的生长和激素分泌。同时，TSH又受甲状腺激素（主要是T3）的负反馈调控。 2. 正常参考值：TSH 0.340-5.600 uIU/mL。 3. 注意事项及影响因素：疾病如肾上腺皮质功能减退症、肝硬化可使TSH升高，库欣病、肢端肥大症、严重肾病可使TSH下降。药物氯丙嗪、H2受体阻滞剂可使TSH升高，如生长抑素及其类似物、糖皮质激素可使TSH下降。 4. 临床应用和分析： (1) TSH为反应甲状腺功能最敏感的指标，用于诊断甲亢及甲减，尤其用于亚临床甲亢及甲减的患者。 (2) 用于甲减病因的鉴别诊断：如甲状腺激素水平低，TSH高，考虑原发性甲减；如甲状腺激素水平极低，而TSH没有明显升高时，应怀疑有垂体或下丘脑功能不全存在，考虑中枢性甲减的诊断 (3) 用于TSH不适当分泌综合征的诊断：表现为T3及T4升高，TSH正常或升高，病因应考虑中枢性甲亢及甲状腺激素抵抗综合征相鉴别。 (4) 用于甲减时L-T4替代疗法的监测。 (5) 用于分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的监测。 四、反三碘甲状腺原氨酸（rT3） 1. 原理：人体内大部分rT3（95-98%）是由T4在外周组织脱碘而生成，几乎无代谢活性。正常情况下它在血循环中含量甚微，但在某些非甲状腺相关的慢性疾病中，T4转换为rT3增高，故rT3显著升高。 2. 正常参考值：0.2-0.8nmol/L。 3. 临床应用和分析：rT3主要用于鉴别甲减和甲状腺功能正常的病态综合征（低T3综合征）。在甲减时，rT3也同T3、T4一样表现为下降；但在低T3综合征时，T3、T4下降，rT3明显升高。 【甲状腺功能检测的影响因素】 1. 异嗜性抗体：异嗜性抗体多因食用含某些动物成分的食物、接受单抗类药物治疗、与动物长期接触或疫苗接种而产生。可干扰竞争性甲状腺激素免疫学分析方法，引起检测信号假性升高或降低。 2. 巨TSH血症：是由TSH单体与抗TSH抗体组成的巨大复合体（Macro-TSH），因目前商品化的检测试剂盒无法区分巨-TSH和有生物活性的TSH，可导致TSH检测结果假性升高。患者无甲状腺功能异常表现，甲状腺激素水平正常。 3. 生物素：高剂量生物素（>5mg/天）会从链霉亲和素蛋白包被的微粒中置换生物素化的T3、T4类似物，导致甲状腺激素水平假性升高。接受生物素治疗的患者如需检测甲功，必须在末次生物素8小时后采血。 【甲状腺功能简单解析】  【其他】 甲状腺球蛋白（TG） 1. 原理：TG是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌特异性蛋白，是甲状腺激素合成和储存的载体，主要储存在滤泡腔内，少量可分泌到血液中。 2. 注意事项和影响因素：TGAb能和TG相结合，故TG水平会受到体内TGAb水平的影响。当TGAb很高时，会导致TG假阴性。 3. 临床应用和分析：常用于分化型甲状腺癌（DTC）复发与转移的监测。正常情况下，甲状腺全切术后，尤其是甲状腺全切联合碘131治疗后，血清TG应降到几乎测不到的水平；如基础TG升高（切点1ug/ml）则提示可能有肿瘤复发或转移。 甲状腺自身抗体 一、促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 1. 原理：TRAb为针对甲状腺的自身抗体，包括TSH受体刺激性抗体（TSAb）和TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）。TSAb刺激TSH受体，导致甲亢，是Graves病（GD）的直接致病原因；TSBAb阻断TSH与受体的结合，导致甲减。 2. 正常参考值: 0.00-1.75 IU/L。 3. 注意事项和影响因素：目前检测的TRAb包括TSAb和TSBAb，不能区分抗体的生物活性。 4. 临床应用和分析： (1) TRAb主要应用于GD的诊断。初发GD患者，TRAb 70% -95%阳性。 (2) 用于甲状腺毒症的鉴别诊断。GD患者TRAb阳性，但亚急性甲状腺炎、无痛性或产后甲状腺炎和毒性结节性甲状腺肿的患者TRAb阴性。 (3) 用于评估抗甲状腺药物疗效及预测GD复发。GD患者使用抗甲状腺药物治疗一般使TRAb降至正常才考虑停药。TRAb抗体阳性对预测抗甲状腺药物治疗后GD复发的特异性和敏感性均在50%以上。 二、甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 1. 原理：甲状腺球蛋白（TG）是由甲状腺滤泡细胞合成的一种糖蛋白。TGAb是针对Tg的多克隆抗体。 2. 注意事项和影响因素：重症肌无力、肝脏病、风湿性血管病、糖尿病也可出现阳性。此外，女性的TGAb阳性率随年龄而增加，40岁以上女性检出率可达18%。 4. 临床应用和分析： (1) 自身免疫甲状腺病（AITD）的标志性抗体，往往伴随TPOAb同时出现， 桥本甲状腺炎患者中90%-95%和GD 患者中52%-58%出现TGAb阳性。 (2) 甲状腺球蛋白可用于甲状腺癌复发和转移的辅助指标，20%的分化型甲状腺癌（DTC）有TGAb阳性。TGAb阳性的DTC患者，实行甲状腺全切术后TGAb通常1-4年转阴，如出现TGAb升高，提示肿瘤复发。 三、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 1. 原理：TPO为甲状腺膜蛋白，TPOAb为针对该蛋白的抗体，除产生免疫介导的细胞毒性作用外，TPOAb可与TPO结合而抑制酶的活性，从而破坏甲状腺功能。 2. 注意事项和影响因素：普通人群TPOAb阳性率为7%-20%之间；在非甲状腺性自身免疫性疾病如1型糖尿病、恶性贫血等患者中以及在AITD的一级亲属中，TPOAb也可出现阳性。 4. 临床应用和分析： (1) TPOAb是AITD的标志性抗体，出现于几乎所有的桥本甲状腺炎、2/3的产后甲状腺炎、70-80%的GD患者中。TPOAb是诊断桥本甲状腺炎的金标准。 (2) GD存在高滴度的TPOAb提示患者合并桥本甲状腺炎。 作者：黄燕瑞 审核：喻爽 李延兵 审定：肖英莲 陈崴 参考文献： 1、万学红，卢雪峰. 诊断学第9版. 人民卫生出版社，2018. 2、葛均波、徐永健、王辰. 内科学第9版. 人民卫生出版社，2018. 3、陈家伦. 临床内分泌学. 上海科学技术出版社，2011. 4、Douglas S Ross. Laboratory assessment of thyroid function. Uptodate, 2022. 5、Larsen CB, Petersen ERB, Overgaard M, Bonnema SJ. Macro-TSH: A Diagnostic Challenge. Eur Thyroid J. 2021 Mar;10(1):93-97. |
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