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作为综合三级公立医院，除了将DRG支付改革下提出的“压成本、控费用”放在至关重要的位置，不可或缺的是要对于其公益性定位的坚守。 撰文丨郭雪梅 责编丨崔佳慧 2019年5月，国家医保局等部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，明确提出在全国30个城市开展按疾病诊断相关分组付费（以下称“DRG”）国家试点。 也是那时，河南省安阳市开始承担DRG国家试点任务，安阳市人民医院成为首批纳入改革的三甲医院。如果把时间线拉回到2019年，安阳市人民医院全院医护可能都难以预料到，这一改革在5年后成效如此显著： 医疗质量方面，从2019年到2024年上半年，医院CMI值由0.9859增至1.0463，重症患者占比由4.61%增至5.99%，三、四级手术的占比由59.64%增至64.76%； 运营效率方面，2024年上半年相比2019年，药品耗材收入占比下降12.94个百分点，人员经费占支出的比例增加8.91个百分点； 患者满意度方面，住院患者5年来医疗费用下降了1008元，医院连续四届获得河南省卫生健康委颁发的“群众满意医院”称号； 医院近3年医保支付率不断提高，分别达103%、107.1%和107.5%。 在今年国家医保局举办的多场有关医保支付方式改革的座谈会、解读活动中，安阳市人民医院党委书记张进夫作为医院负责人，向全国各地多次分享改革的经验。“医学界智库”约访的8月初，张进夫还接待了多批各地来院学习和观摩的医院管理者们。 大家好奇的东西很多，但这些似乎都不约而同指向同一个问题，那就是安阳市人民医院究竟是如何在DRG改革下走出适合自己的发展之路？ 01丨把DRG改革试点当作“一张登船的船票” 安阳市人民医院的求改求变之心来自于一个非常现实的问题。 2017年，安阳市人民医院为了改善就诊、住院的医疗条件，历经4年建设了总建筑面积28万平方米、约2000张床位的东院区，建设和新购设备所需的资金全部由医院自筹，新院区运营后，医院床位规模增长50%，实际收治住院患者人次增长25%，解决了当时老院区床位紧张的大问题。 但同时带来的是人员经费以及水电维保等运营成本的增长。张进夫向“医学界智库”介绍，以水电支出为例，2018年较上一年就增长了63%，而当时，医院的医疗收入受医保政策的影响也比较明显。 “2017年起，安阳市的医保基金，尤其是职工医保处于一种紧平衡状态。”张进夫说。而2017年，安阳市医保管理部门并没有因为安阳市人民医院新院启用后床位增长而增加医保的定额，因此，在2018年第三季度末，医院就已经把全年的医保额度用完了，“在第四季度，费用较高的、一些择期手术的收治都受到了影响，有些就不能收了，因为收就赔”。  这种状况，并非仅安阳市人民医院出现过。安阳市是豫北地区老工业基地，有着独特的城市底色。据《安阳日报》报道，截至2021年12月底，安阳市基本医保参保434.25万人，市区职工医保41万人，其中在职25万人、退休16万人，职退比为1.5∶1，全省最低，负担最重。在DRG支付方式试行之前，每年10月份，安阳的很多病人都会面临住院难的问题。 以安阳市人民医院为切口所能看到的是，安阳市内医疗机构因规模扩张、医疗费用快速增长等因素，导致有限的医保基金与无限的医疗需求之间产生了矛盾。 也是在这个极为艰难的时刻，安阳市人民医院抓住了DRG支付方式改革的机会，“5年前、5年后，这是一个非常明显的分水岭。”张进夫说。但中间的探索之路并不容易，他谈及试点之初的2019、2020年，医院医保基金支付率并不理想，但挑战到来，全院上下只能主动迎接。 02丨以DRG改革政策为指挥棒 安阳市人民医院如何成为“改革范例”？ 提及DRG改革，成本控制是第一个绕不开的问题。张进夫总结安阳市人民医院的探索是“经历了成本控制'由算到管’的过程”。他坦言：“在成本控制方面，中间确实经历了很大的变化，但我们也尝到了成本控制的甜头。” 一是建立全流程过程管理体系，通过完善指标监控信息系统，规范采购目录与价格管理，在使用环节制定临床使用规范，进行成本差异分析和干预，落实目标责任制下的第二级成本考核等措施； 二是推进医院运营体系建设，建立运营助理制度，成立运营助理团队，协同临床科室加强科室内部的运营，指导进行合理资源配置，以提质增效为目标，提出诊疗流程再造的建议； 三是推行全面预算管理，建立职能部门的目标责任制，将成本控制的责任由医院财务部门转化到所有对成本发生有可控性的相关岗位。 所谓“由算到管”，张进夫用简洁的语言向“医学界智库”介绍：“在过往，成本管控是由财务一个部门负责，它把数字交给你就不会再管，我们现在是MDT（多学科）模式，但凡有职能部门承担全流程中的某一段，那么监控、测算都有你的分工任务，监测完还必须提出相应的成本节省的措施。这就要求，控制成本成为医院多个部门的常态化任务。” DRG改革本质是为了优化医疗资源分配。成本控制的另一端是提高效率和服务质量，绩效方案改革无疑是重要的步骤之一。张进夫提到：“DRG是一种结算工具，同时也是一种绩效管理工具。” 但他也强调，支付方式改革后，医保支付的压力理应由医院承担，医院成本管理是由职能部门具体来负责，不能将单个病例的医保支付差额与医务人员薪酬挂钩。 安阳市人民医院对医生的内部分配与绩效考核，是由DRG总权重为主的工作量绩效、技术难度绩效、绩效考核三部分组成，其中工作量绩效不会以医院财务核算系统的项目点数为参照，而是调整为按收治患者疾病的严重程度赋分，并且将技术难度（CMI值）与科室核算系数挂钩；绩效考核中奖励的也是那些诊疗行为合规、医疗技术水平高、能给患者解决实际问题的医务人员。 张进夫向“医学界智库”介绍，医院对医生的考核实际有三个主要方面——效率、质量、安全。“我们没有把医保支付的结果纳入绩效考核的体系，就避免了医生只关注亏损还是盈余的问题。” “还比如临床成本，我们考核的是累计消耗平均水平的增减程度，而不是单个病例的消耗。我们要求减少浪费，但不是医疗供给的缺失。我们也会重点关注同比费用异常下降的医疗单元，防止出现为追求过度结余而出现的医疗质量下降的现象。” 此外，医院还会将因使用集采药品耗材所节约的DRG组结余资金作为绩效工资奖励的一部分，并对重症医学、儿科、产科、中医、急诊等承担社会责任强的专业在绩效奖励等方面给予倾斜，最大程度激励职工。 在DRG改革下，医院宏观管理与医生之间最重要的桥梁——科室，在新背景下，其运营理念和方式也面临着更新。 为适应DRG改革，安阳市人民医院在科室管理方面也走向精细化。张进夫介绍，医院管理层通过对收治病种进行分析，参照安阳市人民医院病例占区域病例数的比重和病组权重，将不同科室分为6个象限，从医院端制定科室的不同发展策略。
医院针对科室发展制定的象限分析图 例如，对于基础疾病单元，医院的策略是控制规模、优化路径、降低费用；对于像骨科组、心脏介入治疗组等在医院象限分析中属于优势病组的所在科室，要求则是调整费用结构、提高诊疗质量，具体指标比如提高三四级手术占比、微创手术占比；对于代表医院能力的心脏外科，也是医院的战略病组，医院则会重点扶持、提高待遇，保障配置更多的资源；对于尚处于培育和发展期的学科，则明确发展病种（术种）、整合收治的范围、细分亚专业方向、合理配置资源，此外医院还会有一定的扶持政策。 “每个病组、每个科室，都要看你在医院象限分析中所处的位置。医院帮助确定科室结构性调整的方向，那么科室的发展就不会过多受到这种制度改革亏损带来的影响。”张进夫说。 “综合医院的各项工作都是系统协作的结果。”在DRG改革下，成本控制、绩效改革、科室运营都不再是割裂地由医院各部门负责和承担，而是让各部门以项目目标为中心联动起来，以流程优化和提高效率为主线，实现内部各行政部门同向发力。 张进夫告诉“医学界智库”，在管理模式上，医院引入了MDT管理（也叫“六边形管理”）模式，组建了支付改革六边形管理团队。“这就要求，财务部门要负责挤出成本管理的水分，医务和运营部门要挤出低标准住院的水分，采购部门要挤出采购成本的水分，药学部门要挤出药品耗材不合理使用的水分。” DRG改革下而兴起的这一管理理念，如今也在安阳市人民医院发挥着其他作用。“在任何一项大的系统工程上，我们都会使用这种多学科管理的模式，齐抓共管，避免在某一个安排上存在管理盲区。” 03丨DRG支付改革下， 要如何理解医疗服务与“钱”的关系？ 近年来，15天住院被强制出院、推诿疑难重症病人等成为舆论热议的话题，这也凸显了DRG改革在医院端落实时存在的矛盾，其背后指向的是管理者应当如何理解医疗服务与“钱”的关系。 例如，医院在成本控制上是否有“底线”？张进夫表示，尽管不明说，但每个医院管理者内心都会有“一根线”。“成本控制底线是要确保医疗行为是合规的，在质量、安全能够得到保证的前提下压缩水分是必要的，但绝不允许出现医疗行为的缺失，比如说为了省钱而把一些步骤省去了。我们要定期对所有临床手术、诊疗过程进行评估，在质控中把关，这是管理的总要求之一，必须要坚守。” 如何去协调成本控制和创新技术应用？在安阳市，新技术主要是指在市内还没有开展的临床技术，在医保部门备案以后，医院就可以将其纳入新技术管理。张进夫介绍，安阳市医保部门会在医保支付上给予一定的系数进行扶持，对于医院来说，新技术引入和应用并没有受到成本控制的过多影响。 “而且只要对患者有利，只要患者有需求，我们医院在绩效上就会有倾斜，鼓励大家开展新技术，因为医学发展很快，不能为了节省成本，以医疗支付的结果为导向限制技术的发展。” 当“内科亏钱、外科赚钱”成为公开的秘密，如何通过管理来使得医院外科与内科在运营上达到平衡？张进夫表示，高质量的外科发展离不开多学科的支持，尤其是一个系统疾病，比如心脏外科离不开心脏内科的支持。“我们医院的心脏外科非常强，但是没有心脏内科大量救治病人，从中筛选出外科的适应症，心脏外科就很难去收治这么多符合适应症的病人，很多有可能就漏诊了。”
安阳市人民医院心脏外科 作为综合三级公立医院，除了将DRG支付改革下提出的“压成本、控费用”放在至关重要的位置，不可或缺的是要对于其公益性定位的坚守。“我们不能按亏钱和赚钱来安排学科发展，所谓的亏钱和赚钱只是暂时的年度支付现状。从长期来看，综合医院还是应该做到各学科的均衡发展。” 还比如疑难重症病人的收治，最新“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”的文件也强调，对于复杂危重症、多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。作为公立医院，安阳市人民医院的做法也是更多鼓励科室收治疑难危重病人，为这类病人开辟绿色通道。 改革，向来都不是容易的事，对于历史超过百年的安阳市人民医院也是如此。在DRG支付方式改革下，安阳市人民医院过去5年发展呈现的不仅仅是可供全国医院参考的成功经验，更是那份“从头开始”的勇气和魄力。 “我们抓住了这次改革的机遇乘势而上，正是有过面临生死存亡的境遇，又走到勃勃生机的新阶段，才让我们更努力地紧跟新政策，把公立医院改革继续好好做下去。”张进夫说。
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