病案首页填写技巧：如何准确记录离院方式？

离院方式病案首页中一项重要的填写内容，是指病人完成本次住院治疗后，选择离开医院的方式，即病人接受医院治疗后的去向。今天这期内容，我们再来看看这几个离院方式的填写要求：

1.离院方式的填写意义：

它不仅反映了患者的病情变化和治疗效果，还体现了医疗机构对患者的诊疗服务和后续管理。规范化的离院方式填写对于综合评价医院的服务能力、医疗质量以及诊疗行为的规范性具有重要意义：

（1）通过对非医嘱离院原因的分析，可以深入了解患者离开医院的原因，从而发现医疗服务中存在的问题和不足，进一步改进医疗服务，提高医疗质量。

（2）离院方式也是考察分级诊疗双向转诊实施情况的重要数据源。在分级诊疗体系中，不同级别的医疗机构承担着不同的诊疗任务和责任。通过观察患者的离院方式，可以了解患者是否按照分级诊疗的要求，在适当的医疗机构接受相应的诊疗服务。

（3）通过对离院方式的统计和分析，可以全面了解医院的服务能力、医疗质量和管理水平，为医院的改进和发展提供有益的参考。

2.离院方式的6种填写情况：

（1）医嘱离院（代码为1）：

是指病人在完成了本次住院期间的所有治疗和康复程序后，根据医生出具的出院医嘱，在病情稳定或得到初步治愈的情况下，按照医嘱要求离开医院，返回住地进行后续的康复和生活调养。这通常发生在病人经过一段时间的住院治疗后，身体状况允许回家休养，医生认为其已具备自我护理和康复的能力。

（2）医嘱转院（代码为2）：

这种情况发生在医疗机构根据病人的具体病情和诊疗需求，认为继续留在当前医院治疗不再适宜，或者需要更高级别或更专业的医疗资源时，开具转院医嘱，将病人转往另一家具备相应诊疗条件的医疗机构接受进一步检查、治疗或住院。

这种转院行为是医疗机构间的一种协作方式，对于统计和评估”双向转诊”制度的执行效果具有重要意义。在填写转院记录时，必须详细、准确地注明转入医院的名称，以便于追踪病人的后续治疗情况及进行相关数据分析。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码3）：

当病人的病情进入恢复期或需要持续的社区管理时，医疗机构会依据病情需要，将病人转至所属社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行后续的康复治疗、随访观察等。这种转诊行为旨在实现医疗资源的合理配置和利用，促进病人回归社区进行常态化管理和服务。

同样，在填写此类转诊记录时，应完整、准确地注明接收病人的社区卫生服务机构或乡镇卫生院的具体名称，以利于统计”双向转诊”制度的落实情况及基层医疗服务能力的提升。

（4）非医嘱离院（代码为4）：

这种情况通常发生在病人虽未达到出院标准，但因个人或家庭原因自行决定离开医院。例如：当病人的疾病需要持续住院治疗，但因其症状未得到充分控制或存在较高风险而由病人自行要求出院；或者是病人因经济负担过重，选择回到当地医院继续治疗甚至放弃进一步治疗等非医嘱指导下的离院行为。这类非医嘱离院并非由医生根据病人病情好转或稳定后做出的决定，而是由病人及其家庭基于各种现实问题做出的选择。

（5）死亡（代码为5）：

指病人在住院期间不幸去世。这是DRG数据采集系统中一个非常重要的数据来源，因为它直接反映了医疗服务质量和病人在住院期间的生存状况。通过记录病人的死亡信息，可以进一步分析医疗服务的成效和不足，从而推动医疗质量的持续改进。

（6）其他（代码为9）：

这是一个涵盖范围很广的类别，用于描述除上述五种主要出院去向之外的所有其他情况。然而，在实际应用中，这一类别并不常见，因为它要求对病人的具体去向有详尽的了解和准确的记录。由于其他情况通常涉及较为复杂和多变的因素，因此在DRG分组和统计过程中使用较少，以避免数据遗漏和误差。

3.填写要求：

在填写离院方式时，应根据病人的实际离院状态，准确无误地填写相应的阿拉伯数字，包括1、2、3、4、5或9，此项目为必填项目，不得为空。

4.离院方式填写时常见错误：

（1）将“非医嘱离院（代码4）”错误填写为“医嘱离院（代码1）”

例：患者心前区不适一月余，表现为阵发性胸闷、胸痛，并伴有心悸、气短等症状。入院后初步诊断为冠状动脉疾病的可能性较大，并建议进行冠状动脉造影检查以进一步确认病因。患者及家属拒绝接受，要求出院。

评析：

在此例中，患者因为个人原因拒绝了医生的建议，自行决定出院。这种情况属于非医嘱离院，因为患者并没有遵循医生的建议进行进一步治疗。医生在填写离院记录时，错误地选择了医嘱离院（代码1），这可能会导致医院对患者的责任和义务产生误解。正确的离院方式应该是非医嘱离院（代码4），并注明患者的离院原因和医生的建议，以便医院进行后续的随访和管理。

Tips:非医嘱离院是指患者未经医生建议或批准，自行决定离开医院的行为。这种情况通常发生在患者病情稳定或已经康复，但尚未达到出院标准时。非医嘱离院可能会导致患者病情恶化或出现其他不可预知的风险，因此需要医生或护士与患者进行沟通，了解其离院原因，并告知可能的风险和责任，选择”非医嘱离院”的方式，并注明相关的注意事项和随访要求。

（2）将“医嘱转院（代码2）”错误填写为“医嘱离院（代码1）”

例：患者在髋关节置换术后第7天，恢复情况良好，切口甲级愈合，患肢功能尚可，建议至某康复医院进行术后康复，并为患者联系了该康复机构。

评析：

这种情况下，医生应当选择“2.医嘱转院”，因为患者需要转到某康复医院继续接受治疗。实际填写中临床错误地选择了医嘱离院（代码1）。

医嘱转院（代码2）和医嘱离院（代码1）是两种不同的出院医嘱类型，它们在出院诊疗经过中的填写和使用具有明确的区别。错误地将医嘱转院填写为医嘱离院，或反之，都可能导致医疗信息的误解和患者治疗的延误。