【论著】2020—2021年中国10所教学医院院内感染常见病原菌分布和耐药监测

文章来源：中华检验医学杂志, 2024,47(6) : 619-628

作者：李曙光 鲁炳怀 褚云卓 张嵘 曾吉 苏丹虹 卓超 金炎 徐修礼 廖康 胡志东 王辉

摘要

目的

监测2020—2021年我国引起院内感染的主要病原菌的病原谱分布和对主要抗菌药物的敏感性。

方法

回顾性收集来自我国10家教学医院的引起院内血流感染（BSI，670株）、医院获得性肺炎（HAP，394株）和院内腹腔感染（IAI，247株）的病原菌1 311株。经中心实验室复核菌株后，对临床常见菌株进行抗菌药物药敏试验，采用琼脂稀释法或微量肉汤稀释法测定菌株的最低抑菌浓度（MIC），药敏折点采用美国临床和实验室标准协会2023年M100（第33版）标准。使用χ²检验进行率的比较。

结果

BSI最主要的致病菌是大肠埃希菌（21.2%，142/670）、肺炎克雷伯菌（14.9%，100/670）和金黄色葡萄球菌（11.5%，77/670）；HAP最主要致病菌是肺炎克雷伯菌（27.7%，109/394）、鲍曼不动杆菌（22.1%，87/394）和铜绿假单胞菌（18.3%，72/394）；IAI最主要的致病菌是大肠埃希菌（24.3%，60/247）、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌（均为14.6%，36/247）。金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、达托霉素和糖肽类抗菌药物均表现为敏感。甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为36.5%（42/115）和74.5%（38/51）。屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素的耐药率分别为3.3%（3/90）和1.9%（1/53）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中超广谱β内酰胺酶的检出率分别为23.7%（58/245）和60.5%（130/215），碳青霉烯耐药株的检出率分别为29.8%（73/245）和4.2%（9/215），对替加环素的耐药率分别为1.6%（4/245）和0，对黏菌素的耐药率分别为1.6%（4/245）和2.8%（6/215），对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率分别为2.0%（5/245）和2.3%（5/215）。鲍曼不动杆菌除对黏菌素（98.8%，161/163）和替加环素（89.6%，146/163）表现出较高的敏感性，对其他抗菌药物均表现出较高的耐药率，碳青霉烯耐药株的检出率达到76.7%（125/163）。碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌检出率为28.4%（33/116）；黏菌素、阿米卡星和头孢他啶/阿维巴坦对铜绿假单胞菌表现出较强的抗菌活性，敏感率分别为99.1%（115/116）、94.0%（109/116）和83.6%（97/116）。

结论

引起院内感染的主要病原菌是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。替加环素、黏菌素和头孢他啶/阿维巴坦对大部分常见革兰阴性杆菌表现出较强的抗菌活性。鲍曼不动杆菌耐药问题依然严重。碳青霉烯耐药的肠杆菌目细菌检出率继续升高，需继续加强抗菌药物合理应用及医院感染防控。

随着抗菌药物的广泛使用，临床已出现多种耐药细菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、万古霉素耐药的肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、碳青霉烯耐药的肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等，成为临床关注的医疗难题。病原菌分布及耐药监测项目可为临床合理用药、减少细菌耐药、提高医疗质量提供科学依据。中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划（Chinese Antimicrobial Resistance Surveillance of Nosocomial Infections，CARES）是由北京大学人民医院发起，全国多家教学医院共同参与的院内细菌耐药监测项目。CARES项目主要关注引起院内血流感染（bloodstream infections，BSI）、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和院内腹腔感染（intra-abdominal infections，IAI）的致病菌和相关临床信息。2007—2018年CARES共进行6次监测，本次是本网络第7次全国性院内感染病原菌的耐药监测，共有10所教学医院参加，以进一步监测全国多城市主要院内感染病原菌的分布，明确抗菌药物的活性变化，指导院内感染的临床治疗。

对象与方法

一、对象

1.病例入组和菌株收集：研究病例来自中国8个城市的10所教学医院，分别为北京大学人民医院、中山大学医学院附属第一医院、广州呼吸病研究所、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院、西、浙江大学医学院附属第二医院、中日友好医院、华中科技大学同济医学院附属普爱医院和山东省立医院。病例入组时间为2020年7月至2021年6月，菌株均来自该时间段内从BSI（670株）、HAP（394株）和IAI（247株）患者中连续分离的非重复致病菌1 311株，每个病例仅收集首次分离菌株，每中心均按院内感染标准入组。院内感染的定义参照美国疾病控制与预防中心和国家医疗安全网的标准，以及我国卫生健康委员会印发的文件^［1］，是指入院48 h（或者超过平均潜伏期）后由病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入医疗机构时不存在或不处于潜伏期，纳入标准简要如下：（1）BSI，有发热（>38 ℃）、寒战或低血压（收缩压≤90 mm Hg，1 mmHg=0.133 kPa）患者培养出致病菌，对于常见皮肤菌（如类白喉杆菌、丙酸杆菌或凝固酶阴性葡萄球菌等），应双侧同时报阳或≥2次血培养为同一种菌；（2）HAP，患者的胸片可见新发的、逐渐进展的浸润影，同时有新出现的发热、白细胞升高、咳脓痰、血氧降低等肺炎症状，从纤支镜分泌物、肺泡灌洗液、合格痰等下呼吸道标本培养出致病菌；（3）IAI，从有发热、恶心、呕吐、腹痛等感染症状的患者的腹腔引流液、穿刺液或腹腔外科手术脓性分泌物中，培养出致病菌。各中心按照常规操作进行菌种鉴定，包括常规生化鉴定和自动化仪器鉴定。菌株送至中心实验室后进行复核和药敏试验，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC35218（用于β内酰胺酶抑制剂复合剂的质控）。本研究为不涉及患者个人信息的匿名研究，经北京大学人民医院医学伦理委员会审核批准（批件号2020PHB407-02），符合免除审查的条件。

2.抗菌药物：美罗培南［住友制药（苏州）有限公司］；亚胺培南、厄他培南（杭州默沙东制药有限公司）；万古霉素、达托霉素（美国礼来公司）；替考拉宁（法国赛诺菲-安万特公司）；特地唑胺、环丙沙星、莫西沙星（德国拜耳医药有限公司）；头孢曲松（上海罗氏制药有限公司）；阿维巴坦、替加环素、利奈唑胺、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦（美国辉瑞投资有限公司）；甲氧苄啶、磺胺甲唑（美国Sigma公司）；黏菌素、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、头孢西丁、左氧氟沙星、苯唑西林、氨苄西林、红霉素、克林霉素、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、米诺环素、利福平［美国MedChemExpress（MCE）公司］；克拉维酸（中国药品生物制品检定所）。药敏试验培养基为Mueller-Hinton 琼脂或 Mueller-Hinton 肉汤（英国Oxoid公司）。

二、方法

1.最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）的测定：北京大学人民医院作为中心实验室统一进行MIC测定；替加环素、达托霉素和黏菌素采用微量肉汤稀释法，其余药物均采用琼脂稀释法。整个过程参照美国临床实验室标准化委员会（Clinical Laboratory Standards Institute，CLSI）文件M7-A10推荐的操作方法进行^［2］。

2.数据分析：使用WHONET 5.6软件进行药敏数据的统计分析。折点标准参照CLSI M100-Ed33的规定^［3］；头孢哌酮/舒巴坦的折点参照头孢哌酮；替加环素的折点参照美国食品药品监督管理局的标准；黏菌素折点参照欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会（V10.0版）文件^［4］。根据头孢噻肟和头孢他啶的MIC及二者加克拉维酸后的MIC结果来判断肠杆菌目细菌是否产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL），加克拉维酸后的MIC比未加时的MIC降低至1/8或1/8以下视为ESBL阳性。使用SPSS version 26软件进行统计分析；使用χ²检验进行率的比较，双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、病原菌分布

本次监测，院内感染最常见的病原菌依次为肺炎克雷伯菌（245株，18.7%）、大肠埃希菌（215株，16.4%）、鲍曼不动杆菌（163株，12.4%）、铜绿假单胞菌（116株，8.8%）和金黄色葡萄球菌（115株，8.8%）。在BSI中，大肠埃希菌引起的感染为142例（21.2%），肺炎克雷伯菌100例（14.9%），金黄色葡萄球菌77例（11.5%），鲍曼不动杆菌59例（8.8%），屎肠球菌54例（8.1%）；在HAP中，肺炎克雷伯菌109例（27.7%），鲍曼不动杆菌87例（22.1%），铜绿假单胞菌72例（18.3%），金黄色葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌均为24例（6.1%）；在IAI中，大肠埃希菌60例（24.3%），肺炎克雷伯菌和屎肠球菌均为36例（14.6%），鲍曼不动杆菌和粪肠球菌均为17例（6.9%）；不同感染类型的细菌种类分布见表1。对其中的1 189株临床常见菌进行了抗菌药物药敏试验，测定了其对临床常见药物的MIC。

二、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1.葡萄球菌属：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的检出率为36.5%（42/115）。甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci，MRCNS）的检出率为74.5%（38/51），高于MRSA的检出率（χ²=20.421，P<0.001）。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、达托霉素、替加环素、利奈唑胺和特地唑胺均敏感（表2）。凝固酶阴性葡萄球菌中有1株BSI溶血葡萄球菌（2.0%，1/51）对利奈唑胺耐药（表3）。表2和表3分别列出了金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药情况。

2.肠球菌属：共收集152株肠球菌，其中屎肠球菌90株，粪肠球菌53株，其他肠球菌9株。肠球菌均对替加环素敏感。屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药性高于粪肠球菌；屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药的比例分别为37.8%（34/90）和20.8%（11/53），差异有统计学意义（χ²=4.482，P=0.034）。未监测到替加环素和达托霉素耐药的肠球菌，但检出3株BSI粪肠球菌对达托霉素中介（5.7%，3/53）；并且发现3株屎肠球菌（3.3%，3/90，2株IAI菌株和1株BSI菌株）和1株BSI粪肠球菌（1.9%，1/53）对万古霉素耐药；1株BSI粪肠球菌（1.9%，1/53）对利奈唑胺耐药。屎肠球菌和粪肠球菌对主要抗菌药物的耐药情况见表4、5。

三、革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1. 肠杆菌目细菌：共收集563株肠杆菌目细菌，其中肺炎克雷伯菌最常见，为245株（43.5%），其次是大肠埃希菌215株（38.2%）、阴沟肠杆菌复合群39株（6.9%）、黏质沙雷菌17株（3.0%）、产气克雷伯菌13株（2.3%）、变形杆菌属13株（2.3%）和其他21株（3.7%）。肠杆菌目细菌较为敏感的抗菌药物（敏感率，天然耐药不纳入分析）分别为：头孢他啶/阿维巴坦（96.4%，543/563）、黏菌素（96.0%，509/530）、替加环素（95.4%，522/547）、美罗培南（84.5%，476/563）、亚胺培南（83.0%，454/547）、厄他培南（82.6%，465/563）和阿米卡星（81.0%，456/563）。CRE的检出率为17.1%（96/563），其中肺炎克雷伯菌73株，大肠埃希菌9株，阴沟肠杆菌复合群8株，产气克雷伯菌2株，产气肠杆菌2株、黏质沙雷菌2株。CRE分布有地区差异，沈阳最高，为27.0%（20/74），其次为武汉（22.9%，16/70）、杭州20.4%（10/49）、西安（18.4%，14/76）、广州（14.5%，10/69）、北京（13.4%，16/119）、济南（11.8%，10/85）和天津（0，本次未检出CRE）。表6、表7分别列出了抗菌药物对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的抗菌活性。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中ESBL的检出率分别为23.7%（58/245）和60.5%（130/215）（χ²=64.141，P<0.001），碳青霉烯耐药株的检出率分别为29.8%（73/245）和4.2%（9/215）（χ²=51.271，P<0.001），对替加环素的耐药率分别为1.6%（4/245）和0，对黏菌素的耐药率分别为1.6%（4/245）和2.8%（6/215），对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率分别为2.0%（5/245）和2.3%（5/215）。

2. 非发酵革兰阴性菌：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表8、9，碳青霉烯耐药株的检出率分别为76.7%（125/163）和28.4%（33/116）（χ²=64.210，P<0.001）。鲍曼不动杆菌对黏菌素和替加环素的耐药率分别为1.2%（2/163）和3.7%（6/163）。各城市碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）检出率比较，沈阳最高，为97.0%（32/33），其次是广州87.9%（29/33）、西安79.2%（19/24）、杭州7/9、天津7/11、武汉8/13、济南10/17和北京56.5%（13/23）。铜绿假单胞菌对黏菌素、阿米卡星和头孢他啶/阿维巴坦的敏感率分别为99.1%（115/116）、94.0%（109/116）和83.6%（97/116）。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和头孢他啶的敏感率分别为100%（38/38）、81.6%（31/38）、55.3%（21/38）和15.8%（6/38）。

讨论

院内感染，尤其是多重耐药菌感染，给患者有效治疗带来很大威胁，连续性的耐药监测、抗菌药物的合理使用、强有力的感控措施显得尤为重要。目前，医院内流行的耐药细菌包括MRSA、VRE、产ESBLs的大肠埃希菌、CRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。CARES对全国多城市BSI、HAP和IAI感染病例进行收集，由中心实验室（北京大学人民医院检验科）按照标准化方法对菌株统一进行药敏检测和分析，具有方法统一、数据一致性高等优点，是对全国细菌耐药监测网数据的有效补充。

在本次耐药监测中，肺炎克雷伯菌（18.7%）、大肠埃希菌（16.4%）、鲍曼不动杆菌（12.4%）、铜绿假单胞菌（8.8%）和金黄色葡萄球菌（8.8%）仍然是我国院内感染最常见的病原菌。肺炎克雷伯菌由2018年的15.7%（249/1 590）增加到18.7%（245/1 311），跃居首位；而大肠埃希菌由21.6%（344/1 590）下降到16.4%（215/1 311），降为第2位^［5］。相较于其他研究，CARES更注重不同感染类型的比较，包括病原谱和耐药率的差异。不同感染类型的病原菌分布不同，血流感染最主要的致病菌是大肠埃希菌（21.2%）、肺炎克雷伯菌（14.9%）和金黄色葡萄球菌（11.5%），腹腔感染最主要的致病菌是大肠埃希菌（24.3%）、屎肠球菌（14.6%）和肺炎克雷伯菌（14.6%），这与2018年的监测结果一致^［5］。BSI和IAI多为内源性感染，而肠杆菌目细菌和肠球菌是人体消化道常见菌群；金黄色葡萄球菌引发血流感染多与皮肤疖肿和破损、使用中央静脉导管和外科植入材料等假体装置有关。在医院获得性肺炎中，最重要的致病菌是肺炎克雷伯菌（27.7%）、鲍曼不动杆菌（22.1%）和铜绿假单胞菌（18.3%），均为上呼吸道常见定植菌，这与呼吸机的使用较多有关；值得注意的是，HAP中肺炎克雷伯菌由2018年的16.2%（73/450，第3位）增加到27.7%（109/394），这也是CARES监测中肺炎克雷伯菌首次升至首位。国内的另一个连续的耐药监测项目，下呼吸道标本中肺炎克雷伯菌由2012—2014年的17.2%（第2位）提升至2018年的19.4%（第1位）^［6, 7］；而全国细菌耐药监测网数据显示，肺泡灌洗液中肺炎克雷伯菌由2014年的13.6%（第3位）提升至2019年的17.2%（第1位）^［8］。肺炎克雷伯菌在下呼吸道标本中的占比上升趋势不容忽视。引起不同类型感染的病原谱不同，针对不同感染经验用药的选择也有差异。

替加环素对革兰阳性球菌仍然保持高体外活性。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、达托霉素、替加环素、利奈唑胺和特地唑胺均敏感。近2次监测中^［5］，MRSA的检出率从29.6%（40/135）上升至36.5%（42/115）。2020—2021年，HAP中MRSA的检出率（58.3%，14/24）高于IAI（6/14）和BSI（28.6%，22/77）；2018年MRSA的检出率也符合HAP（38.5%，15/39）、IAI（4/12）、BSI（25.0%，21/84）的从高到低排序。MRCNS的检出率从83.7%（41/49）下降至74.5%（38/51）。万古霉素耐药的屎肠球菌［1.1%（1/95）升至3.3%（3/90）］和粪肠球菌［0升至1.9%（1/53）］的检出率均略有升高。除4株VRE外，还监测到1株粪肠球菌（1.9%）和1株凝固酶阴性葡萄球菌（溶血葡萄球菌，2.0%）对利奈唑胺耐药。耐药革兰阳性球菌的院内感染控制仍不容忽视。

头孢他啶/阿维巴坦、黏菌素、替加环素、美罗培南、亚胺培南、厄他培南和阿米卡星对肠杆菌目细菌仍表现出较强的抗菌活性（敏感率81.0%~96.4%）；但肠杆菌目对除黏菌素外的其他几种药物的敏感率均有不同程度的下降。肺炎克雷伯菌［22.1%（55/249）升至23.7%（58/245）］和大肠埃希菌［56.1%（193/344）升至60.5%（130/215）］中ESBL的检出率均略有提升。具体到每种感染，其检出率也均有提升。需要注意的是，其他耐药机制如碳青霉烯酶、产AmpC酶、外膜孔蛋白缺失等均会干扰ESBL的检测结果。ESBL一般不能分解头孢西丁，肺炎克雷伯菌（32.7%）和大肠埃希菌（15.8%）对头孢西丁的耐药率低于三代头孢；AmpC酶可水解头孢西丁，可利用这一特性对产AmpC酶菌株进行初步筛选。

CRE的检出率从2018年的11.9%（86/723）上升至17.1%（96/563），除IAI检出率下降外［12.2%（18/148）降至8.5%（10/118）］，BSI［10.8%（48/445）升至15.8%（48/304）］和HAP［15.4%（20/130）升至27.0%（38/141）］中CRE检出率均上升；并且2次监测，HAP中CRE检出率均高于BSI和IAI。碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌的检出率从22.9%（57/249）上升至29.8%（73/245）；3种感染碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均有上升，HAP中检出率上升幅度最大，从19.2%（14/73）升至30.3%（33/109）；2次监测BSI中碳毒霉烯耐药的肺炎克雷伯菌检出率均为最高，从25.9%（35/135）升至32.0%（32/100）。碳青霉烯耐药的大肠埃希菌的检出率略有上升，从4.1%（14/344）升至4.2%（9/215）；2次监测HAP中其检出率均为最高［5.0%（1/20）升至2/13］，上升幅度也最大。CRE会造成住院时间延长、临床治疗失败、病死率增高等，需警惕其检出率继续升高。黏菌素耐药的肺炎克雷伯菌［7.6%（19/249）降至1.6%（4/245）］和大肠埃希菌［1.5%（5/344）升至2.8%（6/215）］仍然保持较低的检出率。黏菌素被视为治疗CRE的最后一道防线，但mcr-1基因可介导肠杆菌目细菌对其耐药并可通过质粒进行水平转移，需要继续监测以防黏菌素耐药菌的广泛传播。

CRAB的检出率从78.9%（146/185）降至76.7%（125/163）；2次监测，CRAB的检出率均符合IAI［87.5%（21/24）升至15/17］、HAP［82.0%（91/111）降至78.2%（68/87）］、BSI［68.0（34/50）升至71.2%（42/59）］的从高到低排序。鲍曼不动杆菌耐药问题仍然严重。碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）从36.7%（66/180）降至28.4%（33/116）；2次监测，HAP中CRPA的检出率均为最高，从40.9%（38/93）降至36.1%（26/72）；BSI中CRPA的检出率从37.5%（21/56）降至12.5%（4/32）。

近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物合理应用政策、加强医院感染控制，在减缓耐药趋势方面已取得初步成果，应继续执行耐药监测工作，关注不同感染类型耐药率变动趋势和规律，为临床用药提供指导和参考。

参考文献（略）

《中华检验医学杂志》2024年报道计划