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原文刊发于《中华泌尿外科杂志》 DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240617-00270. 尿路结石是泌尿系统的常见病、多发病，中国成人的发病率约为6.5%，严重影响人民群众的健康。体外物理振动排石术（external physical vibration lithecbole， EPVL）是治疗小结石以及体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、腔镜术后残石的有效方法之一。自2013年以来，多项研究结果已证实 EPVL 可显著提高＜6 mm结石的排出率，缩短排石时间，提高净石率，且安全性良好。同时，EPVL 对急性肾绞痛也有较好的疗效。作为主动的辅助排石技术，EPVL 的有效性和安全性已获得临床广泛认可。 目前，我国已有众多医院装备体外物理振动排石机，但因医院级别不同、操作者技术和操作流程各异，缺乏统一共识，影响治疗效果。为此，中华医学会泌尿外科学分会结石学组与中国泌尿系结石联盟牵头，通过文献综述并结合临床经验，编写了 EPVL 的中国专家共识，以规范临床实践。共识包括EPVL的原理、适应证和禁忌证、术前准备、操作流程、技术关键和并发症防治，旨在提高泌尿外科医生对 EPVL 的认知，规范并优化操作，进而提高 EPVL 的临床效果。 1 EPVL 原理 体外物理振动排石机由主振子、副振子、可调节床体和结石影像定位系统组成。EPVL 是通过体外物理振动排石机协同主、副振子简谐波的游离和推动作用结合床体调整，主动促使结石沿人体自然腔道排出，实现排石目的。床体上的副振子产生水平简谐振动波，使结石同周边组织和液体发生相对位移，将结石悬浮于液体中；主振子产生轴向简谐振动波，推动结石位移。适时调整床体，实现重力导向效应，促进结石排出。床旁彩色多普勒超声定位系统实时监测结石位置，调整排石体位和振动方式。
图源网络，侵删 2 EPVL 的适应证和禁忌证 体外物理振动排石术适应证
体外物理振动排石术禁忌证
3 EPVL 术前准备  EPVL术前评估 对于 ESWL、RIRS、PCNL 术后残石患者，需复习其已有的超声、CT、KUB、IVU 或 CTU 等影像学资料；对于≤6 mm 结石直接排石患者，需完善相关影像学检查，从而了解患者集合系统的解剖特点。准备 EPVL 前，再次使用床旁超声确认残石状态和集合系统情况。除血常规、尿常规、凝血功能等常规实验室检查项目外，视情况增加肝肾功能、降钙素原、中段尿细菌培养和药敏试验等检查。 术前检查目的： 确定结石情况（大小、数量、部位）； 了解肾集合系统解剖结构； 排除 EPVL 禁忌； 预判 EPVL 的有效性。 医患沟通与知情同意 医生需向患者或其监护人充分解释 EPVL 治疗的过程、预期效果、可能并发症和应对方案，同时说明疗效不佳时的备选方案，在知情并同意后，患者需签署 EPVL 知情同意书。 EPVL术前准备 1 一般准备：建议患者于 EPVL 术前饮水、利尿，适度充盈膀胱，使上尿路处于轻度扩张积水状态，亦可用 α-受体阻滞剂等输尿管扩张药物。 2 排石机的准备：开启副振子，观察排石床运行与安全状况。根据结石位置，选择恰当床体位置和患者体位。治疗前应确认患者足部与胸部固定稳固。 4 EPVL的治疗时机 EPVL 的治疗时机 1 ≤6 mm 的肾输尿管结石诊断明确，排除治疗禁忌证，可即刻行 EPVL 治疗。 2 ESWL 术后，确定无肾包膜下血肿，可选择术后 1~3 d 行 EPVL 治疗；ESWL 后即刻排石可加速结石的排出。 3 输尿管软镜术后，确定无肾包膜下血肿，建议术后3 d 行首次 EPVL 治疗。 4 经皮肾镜术后，排除禁忌症，建议在术后1个月、肾造瘘管拔除后，根据患肾恢复情况实施 EPVL 治疗。 5 EPVL 操作规范 1 治疗体位 EPVL 的治疗体位应满足3个原则：①从解剖学角度有利于结石排出；②患者耐受性良好；③医生便于操作。EPVL 常用的床体位置主要有头低足高位、头高足低位、左右倾斜位；患者体位主要有俯卧位、仰卧位、侧卧位。 需要注意，EPVL 是动态的序贯过程，应在超声监视下，根据结石的移动位置对床体姿态和患者体位进行适时调整。 以肾下盏结石为例：先采取排石床头低足高位，患者取俯卧位；在超声监视下，结石到达肾盂出口后，排石床调整为头高足低位，患者取健侧卧位；结石至输尿管中下段时，排石床为头高足低位，患者取仰卧位。 2 治疗路径 根据主振子发出简谐振动波的方向和部位，EPVL 治疗路径通常有：①经背侧路径，适用于肾、输尿管上段结石；②经腹侧路径，适用于输尿管中下段结石；③经坐骨大孔路径，适用于输尿管下段或壁内段结石。 3 治疗功率 可根据超声观察简谐波是否达到结石来选择合适的振动模式，调节主、副振子振动幅度和振动频率。根据不同排石机参数的差异可略做调整。EPVL 治疗功率调整的原则：在床旁超声实时监控下，以主振子产生的简谐波能够到达目标结石并产生足够的振动效应为宜。 4 EPVL 的基本操作步骤 副振子适应性振动：通过低能量的副振子振动与床体摆动，使患者对接下来的治疗有更好的适应性，并有利于结石的松动，进一步检查安全固定装置。 主振子振动：依据术前影像学检查和床旁超声检查结果，明确结石大小、数量、位置，制订排石方案，并灵活调整振动强度，确保排石床位置适宜，选择合适体位和主振子治疗路径，保持结石位于最佳排出路径。操作过程中，须保持主振子探头与皮肤间良好润滑，防止皮肤损伤。 床体复位，患者休息、排尿，收集结石。 EPVL整个过程5~15 min，视结石排出情况，可重复治疗。根据患者情况及各医疗单位的工作习惯， EPVL 治疗可采用1日1次、1日2次、隔日1次等不同的治疗间隔，可根据医疗单位工作日程及患者依从性适当调整。 EPVL 治疗后随诊：每次 EPVL 治疗均需对患者的结石位置变化做出评估，若 EPVL 治疗2~3次后结石位置未变，建议改用其他治疗方式。若排石治疗后结石位置变动，可多期 EPVL 治疗，直至结石排出。 6 并发症和预防 EPVL作为一种非侵入性技术，常见并发症发生率均较低，如血尿的发生率为1.3%~3.4%，尿白细胞升高发生率为1.3%~7.5%。由 EPVL 导致的发热、腰痛等不良反应，以及严重并发症如尿源性脓毒血症、肾包膜血肿等，目前未见文献报道。 1 血尿 肉眼血尿在 EPVL 后首次排尿时显著，多数患者血尿可自愈，保守治疗有效。 2 疼痛 EPVL 后皮肤疼痛较轻微，多无需特殊处理。结石排出过程中如发生肾绞痛，可使用止痛药对症处理。结石负荷较大者建议分期排石治疗。 3 局部皮肤损伤 皮损多为轻度且局限，保守治疗后多可自愈。良好的皮肤耦合可有效预防皮肤损伤。 4 石街 输尿管石街的发生率与排石前结石的大小和数量有直接关系，为预防石街的形成，对于负荷较大的残石，建议先自然排石，再分期多次 EPVL。一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损，需立即解除梗阻。 微创手术或 ESWL 术后形成的输尿管石街，大部分可通过 EPVL 得到有效治疗，EPVL 操作要点：①石街头端结石较小或石街短的患者可即刻行 EPVL；石街较长或头端结石较大，需先行 ESWL，然后行 EPVL；②输尿管梗阻严重者，需先将石街向肾内倒排；③长段石街需先振动石街的中部，使其向两端移位，再排出头端结石，然后分期 EPVL。 5 感染 EPVL 不会直接引发感染并发症，多在结石排出时因梗阻并发感染，需按相应的诊疗原则处理。 参考文献：（略） 中华医学会泌尿外科学分会结石学组 中国泌尿系结石联盟.体外物理振动排石术临床应用中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志，2024，45（8）：573-576. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240617-00270. 声明 Statement |
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