哮喘 GINA 2024 还有这些亮点！听听专家怎么说

当前全球哮喘患者达 3.58 亿，亚洲的成人哮喘患病率为 0.7%～11.9%，近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势^[1]。随着 2024 年世界哮喘日的到来，最新版《全球哮喘管理和预防策略》报告（GINA 2024^[2]）也于 5 月 7 日在全球哮喘防治倡议（GINA）官网正式发布。本期观点 e 起谈，我们邀请到北京大学第一医院马靖教授、天津医科大学总医院吴月清教授、宁波市第一医院曹超教授、首都医科大学附属北京朝阳医院王雯教授和上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授，就「哮喘 GINA 2024 更新要点」相关话题展开讨论，旨在为临床医生提供更优治疗决策。

哮喘的诊断更新及我国诊断现状

Q1：基于 GINA 2024 更新后的诊断建议，在临床实践中应该如何选择哮喘的初始诊断方法？我国哮喘的诊断现状如何，临床诊断中有哪些需要注意的事项？

马靖教授：近几年 GINA 指南在哮喘诊断方面不断进行相关知识的更新和完善。GINA 2022 强调诊断方法的选择应取决于患者是否接受过控制性药物治疗，并明确了检查的注意事项。GINA 2024 对临床实践诊断流程图进行了进一步修订，主要是考虑到在全球范围内，包括中国一些不发达的地区，很大一部分医疗专业人员在临床实践中无法进行（或无法及时进行）肺量计测定，这时可以考虑另一种检测方式，即呼气峰值流量（PEF）。

吴月清教授：是的，PEF 的可靠性虽不如肺量计测定，但比仅依靠症状进行评估更好。因此更新后的流程图支持在临床使用 PEF 的检测。如果肺量计测定或 PEF 可行，则进行肺功能测试，然后确认可变呼气气流是否受限；如果肺量计测定或 PEF 不可行，且不太可能使用其他诊断方法，则经验性地采用含吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗方法。

曹超教授：目前我国哮喘发病率较高，但存在漏诊、误诊的问题，所以刚才提到了哮喘初始诊断需要注意的问题。除此之外，基于我国哮喘患者的特点，还要注意支气管激发试验在哮喘诊断中的应用。轻度哮喘约占总哮喘人数的 50～75%^[3]，但控制情况不佳，其中一个原因是症状不典型的轻度哮喘患者，如咳嗽变异性哮喘（CVA）或胸闷变异性哮喘（CTVA）更易漏诊和误诊。由于很多轻度哮喘患者以咳嗽、胸闷为唯一症状或主要症状，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。

王雯教授：而且轻度哮喘患者的 FEV₁ 以及 FEV₁ 占用力肺活量的比值（FEV₁/FVC）下降幅度较小，基本在正常范围，所以支气管舒张试验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断。同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制，轻度哮喘患者监测 PEF 变异率的可行性也较差。

张旻教授：目前支气管激发试验是诊断轻度哮喘的金标准，常用激发药物基本已纳入医保，在此大背景下，激发试验的开展显示出势在必行的趋势。对于开展不了激发试验的情况，建议通过小气道功能评估、嗜酸细胞炎症评估等进行拟诊，在诊断性抗哮喘治疗一个月以后再次评估肺功能，进行进一步确诊。

咳嗽变异型哮喘的特点和诊断方法

Q2：GINA 2024 关于咳嗽变异型哮喘（CVA）的特点和诊断有哪些重要更新？

王雯教授：哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型^[1]。在某些儿童和成人哮喘患者中，咳嗽可能是唯一的或最为突出的症状，其咳嗽症状可在夜间或运动时加重，部分患者可伴有咳痰。表现出慢性咳嗽、咳痰的哮喘患者往往提示其病情较重、预后差^[4]。

曹超教授：GINA 2024 增加了更多关于哮喘临床表型的信息，其中包括咳嗽变异性哮喘（CVA）及咳嗽为主的哮喘等，这些表型在我国中年女性中也非常常见。

马靖教授：CVA 的主要特点在于，CVA 患者的肺量计测定结果通常是正常的，仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。此外，一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。

吴月清教授：GINA 2024 特别提出了 CVA 诊断中的要点，即大多数 CVA 都有痰液嗜酸性粒细胞（EOS）增多，也可能有呼出气一氧化氮（FeNO）升高。这两项也是非常重要的炎症指标。

张旻教授：值得注意的是，CVA 还需要与嗜酸性粒细胞性支气管炎相鉴别，因为后者同样伴有咳嗽和痰液 EOS 增多，但其肺量计测定结果和气道反应性是正常的。

CVA 的治疗要点

Q3：临床实践中应如何规范治疗 CVA？有哪些是要特别注意的？

张旻教授：CVA 本质上仍是哮喘，推荐使用 ICS 或 ICS 联合长效 β₂ 受体激动剂（LABA）的复方制剂，通常建议治疗 8 周以上，再根据患者的情况判定，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗。

曹超教授：是的，根据我国指南共识^[5]推荐的 CVA 治疗原则，除了上述复方制剂外，还可以使用白三烯受体拮抗剂，以减轻患者咳嗽症状、改善生活质量、减缓气道炎症。

吴月清教授：CVA 哮喘与 CVA 炎症性质相同，治疗原则都是 ICS + LABA，不推荐长期口服糖皮质，如果症状或气道炎症较重，或对 ICS 治疗反应不佳，还可以短期口服糖皮质激素治疗或使用超微颗粒的吸入制剂。但不推荐长期口服糖皮质激素治疗 CVA。

马靖教授：由于 CVA 的特点是以咳嗽为主要或唯一症状，这也是最影响病人生活质量的症状，所以要在初始治疗时增加患者的依从性，就需要快速改变或缓解咳嗽症状。此时可以使用咳嗽的对症治疗药物，其中复方甲氧那明胶囊能通过缓解支气管痉挛，改善咳嗽症状，被广泛应用于喘息、咳嗽治疗。

王雯教授：针对 GINA 2024 强调的含 ICS 药物治疗，复方甲氧那明胶囊已被证明可以与 ICS 联合使用。有研究纳入 137 例 CVA 患者，结果显示复方甲氧那明胶囊联合 ICS 能有效改善 CVA 患者的咳嗽症状，提高肺功能，进一步提高治疗疗效，其治疗的总有效率显著高于对照组（98.55% vs 86.76%，P < 0.05），且不良反应少，有较高的安全性^[6]。

哮喘缓解的概念与治疗目标

Q4：GINA 2024 新增了关于哮喘缓解的内容。如何理解哮喘缓解？与哮喘治疗目标之间是怎样的关系？

曹超教授：近年，关于重症哮喘的生物疗法中哮喘治疗缓解这一问题已经被广泛讨论。哮喘缓解包括临床缓解（例如在特定时期内没有哮喘症状或急性发作）或完全缓解（例如，还包括正常的肺功能、气道反应性和/或炎症标志物)。

王雯教授：是的，临床缓解的定义通常包括在一个特定的时间内，无哮喘症状，无急性发作，0 使用口服糖皮质激素，肺功能稳定或改善。对于完全缓解，已经提出的标准包括气道反应性，炎症标志物恢复正常^[2]。

吴月清教授：GINA 2024 强调了哮喘治疗的目标是为哮喘患者实现最佳的长期预后，包括长期症状控制和急性发作、肺功能下降，以及药物不良反应风险的长期最小化^[2]。

张旻教授：可以看到哮喘的控制目标也是症状最少化、急性发作最少化，同时肺功能稳定、药物不良反应最小化，所以治疗后临床缓解的概念与哮喘治疗长期目标一致。临床缓解只是提出了一个更加全面、可操作的目标。

马靖教授：此外，针对个体患者的治疗目标应该考虑到患者的治疗目标、哮喘表型、临床特征、多发病风险因素（包括气流受限的严重程度）、实际问题（包括药物的可及性和成本）等。这种考虑到患者具体病情与需求的个体化临床缓解目标，可能在临床实践中带来获益，如引导临床医生更深入地思考适合患者的治疗方案、更有利于提升患者的生活质量。

成人和青少年的初始治疗

Q5：对于成人和青少年的初始治疗方案，GINA 2024 有哪些重要更新？

吴月清教授：GINA 2024 对路径 1 和路径 2 中关于成人和青少年初始治疗步骤选择的建议进行了重要修改，更新了关于初始治疗步骤选择的内容。

马靖教授：与既往相同，路径 1 仍是首选。自 2021 年以来，按需低剂量 ICS-福莫特罗一直是步骤 1 和步骤 2 的首选治疗选择，因此它们一起被称为「步骤 1～2」。新版本也将步骤 1～2 合并提出证据描述和其他考虑因素。一个常见的问题是，哪些患者应该在步骤 3 开始治疗，也就是低剂量 ICS-福莫特罗被用作维持和缓解治疗（MART），而不是仅按需服用，即以维持治疗作为背景，然后再按需进行缓解。

王雯教授：是的，虽然目前尚没有具体的证据来指导这一选择，但建议对于有以下临床因素的患者，若当地监管机构允许，考虑从 MART 开始治疗：包括每天都有症状、吸烟、肺功能低下、近期严重急性加重或有危及生命的加重史、支气管收缩受损（如初始肺功能低但几乎无症状）、严重的气道高反应性或目前暴露于季节性过敏诱发因素。

曹超教授：对于路径 2，自 2019 年以来 GINA 已建议不要单独使用 SABA 治疗。在步骤 1 和步骤 2 治疗之间选择的另一个考虑因素是，尽管在临床试验中，维持 ICS 治疗使症状 ≤ 2 天/周的患者发生严重急性加重的风险几乎减半，但如果在临床实践中开具处方，此类患者不太可能每日使用 ICS。因此，对于症状不常见的患者，首选「每次使用 SABA 时都联用 ICS（步骤 1）」，而不是「每日 ICS + 按需使用 SABA（步骤 2）」，以确保患者至少接受一些 ICS 治疗，避免单独使用 SABA。

张旻教授：总的来说更新的核心问题在于 ICS。我们知道哮喘是以炎症为本质的疾病，当症状加重需要用药物临时缓解时，如果只用 β 受体激动剂而不用 ICS 抗炎，则违背了疾病的本质。这也是为什么 GINA 2024 强调了 ICS 的添加，无论是在维持还是按需治疗中，都需要加入 ICS。

小结

GINA 在 2024 年的更新中，对哮喘的诊断、评估、治疗及管理等方面进行了全面而深入的修订，主要包括在诊断流程中引入呼气峰值流量、明确咳嗽变异性哮喘为独立表型、新增哮喘缓解内容、强调所有哮喘患者均应接受含 ICS 的治疗，以及 CVA 患者可采取咳嗽对症治疗如复方甲氧那明胶囊或联合 ICS 使用等，为哮喘诊疗的规范与个体化提供了重要参考。

专家简介

（排序不分先后，按名字首字母拼音排序）

曹超 教授

宁波大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任

中国慢阻肺联盟委员

中国医药教育协会呼吸介入微创分会常务委员

海峡两岸医药卫生交流协会呼吸分会委员

浙江省慢阻肺联盟副主席

浙江省青年医师分会副会长

浙江省呼吸医师分会青年委员会副主任委员

浙江省医学会呼吸病学分会委员

宁波市医学会呼吸病学分副主任委员

马靖 教授

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科科室主任，医学博士，副教授，主任医师

长期从事呼吸慢病规范化诊疗、呼吸疑难危重症临床救治工作

中华医学会呼吸分会睡眠呼吸障碍学组委员

中国医师协会睡眠医学专业委员会委员

呼吸分会睡眠呼吸障碍学组委员等

《中国综合临床》副主编等

在 JAMA networkopen、BMC medicine 等期刊发表研究性论著

多家核心期刊和 SCI 期刊审稿人

王雯 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科-北京呼吸疾病研究所 医学博士，教授，主任医师，研究生导师

中华医学会变态反应学会呼吸学组成员

中华老年医学学会呼吸病学分会哮喘学组委员

中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会委员

中国研究型医院过敏分会呼吸学组委员

北京医师协会变态反应医师分会常务理事

北京慢性病防治与健康教育研究会变态反应学专委会常委

中国罕见病联盟北京罕见病诊疗与保障学会变态反应学分会第一届委员

中华临床医师等多份专业杂志编委

从事呼吸专业的临床、教学与科研工作 30 余年，荣获 2012 年度北京优秀中青年医师,曾于 2014 年在美国德克萨斯大学医学中心做高访学者，在慢性气道疾病特别是在支气管哮喘与慢阻肺诊断与治疗方面具有较深的造诣，在哮喘规范治疗管理与患者教育方面积累了丰富的经验，主持北京朝阳医院「哮喘之家」活动并于 2009 年获北京卫生局优秀科普教育品牌项目

吴月清 教授

天津医科大学总医院呼吸与危重症科

中华医学会呼吸病学分会第十届哮喘学组委员

中国康复医学会呼吸康复专业委员会危重症康复学组委员

中国中西医结合学会变态反应专业委员会委员

天津市医学会呼吸病分会哮喘学组副组长

天津医师协会呼吸专业委员会委员

天津市抗衰老学会呼吸分会委员

天津市预防医学会过敏病预防与控制分会委员

承担及参与多项国家级、市级、局级课题研究，获得天津市科学技术进步二等奖，天津市医科大学科技进步奖

张旻 教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师

中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长

中国医师协会呼吸医师分会委员

全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委，肺癌学组副组长

上海市医学会内科分会副主任委员

上海市医师协会呼吸医师分会副会长

上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长

担任中华结核和呼吸杂志编委，International Journal of COPD 杂志副主编。

获 2019 年全国优秀中青年呼吸医师，2021 年度上海市巾帼建功标兵，2022 年度上海市优秀呼吸医师，2023 年度十大医学创新专家

*以上信息均来自医生个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

审批编号：CN-20240807-00001

内容策划：杨家瑜
内容审核：梁思

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）. 中华结核和呼吸杂志，2020，43(12):1023-1048.

[2] 2024 GINA MAIN REPORT.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）. 中华结核和呼吸杂志，2023，46(09):880-896. 

[4] 宋慧芳,云春梅.咳嗽在支气管哮喘中的发生和评估[J].国际呼吸杂志,2020,40(11):853-856.

[5] 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组.咳嗽基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(7):582-592.

[6] 赵永涛,李磊.复方甲氧那明胶囊联合吸入用糖皮质激素治疗咳嗽变异性哮喘患者临床效果[J].慢性病学杂志,2021,22(09):1444-1445+1448.