医案 | 肩周炎的中焦论治——指迷茯苓丸

病历摘要

       患者，男，60岁，诉一周前无明显诱因出现左肩臂疼痛，伴僵硬感，牵涉至左肩背部肌肉僵硬，夜间静卧时疼痛加重，后伸、平举活动受限明显，触诊可见局部肌肉紧张，饮食如常，口臭口粘，睡眠安，小便可，大便溏，舌胖，质红，苔白厚腻，脉沉滑，双关略浮。

   【中医诊断】痹症

   【西医诊断】肩周炎

【干预措施】

【针灸】

 肩三针（肩隅、肩髎、肩贞）、天宗、中脘（灸）、足三里（双）、丰隆（双）、后溪（左），得气为度。

 【中药】

法半夏20g  茯苓15g     枳壳10g      朴硝3g

炒白术15g  白芥子10g  莱菔子10g  生姜15g

姜黄10g     羌活10g      党参10g     干姜10g

【疗效转归】

      针时自觉腹中肠胃蠕动，辘辘有声，针后觉左肩背松解感明显，活动幅度较前增大，但活动至极限时仍感疼痛，嘱其适度活动，不必勉力。

       服中药后进一步好转，五剂霍然而愈。

【按语】

       该患者来就诊时没有明显的受寒受风迹象，局部皮肤触诊也没有太明显的寒凉感，除了肩周炎常见症状之外，只有自觉口中黏腻感明显，家属诉其口中气味浊臭，十问歌也只问出大便不成形。这时候我还在想先治疏风散寒治疗肩周炎，后祛湿化浊调理脾胃，但突然想起《景岳全书》中有记载：

       “治人有臂痛，手足不能举，或时左右转移。此伏痰在内，中脘停滞，脾气不能流行，上与气搏，脾属四肢而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。但治其痰，则臂痛自止。”

      书中治疗用的是“指迷茯苓丸”，这人刚好中焦湿浊极盛，又有肩臂疼痛，那他的肩臂痛是否就是因为“中脘伏痰”？但之前的确没有用这个思路治疗过肩周炎，心里对于疗效没有十分的把握，左思右想，干脆先用针灸调理中焦，化痰祛湿，用针灸的即时疗效检验该思路是否正确。

      当下就取穴中脘、足三里、丰隆，中脘用温针灸加强温化痰浊的力量，疼痛部位以手太阳小肠经为主，取后溪调经气且通督脉之阳，最后取局部肩三针引气至病所。留针30分钟后起针，询问针后感受，患者描述针灸时感觉肚子里有气在转，咕噜作响，并且起针后觉得左肩背部松快了很多，感觉不再像之前那样紧绷绷的，边说边自己活动了一下左臂，很惊奇的发现活动范围扩大了一些，疼痛感也减少了一些，但活动到极限时仍有疼痛。

      这个反馈还是非常令人心安的，说明思路正确，我们接下来只需要在正确的大道上继续行进就能够抵达终点。因此，中药汤剂直接开出指迷茯苓丸，稍做加减，加白芥子助半夏燥湿化痰，炒白术助茯苓重建中焦脾胃运化之力，莱菔子助风化硝下气通便，给邪出路，同时，莱菔子、白芥子也有化用赵绍琴赵老三子养亲汤加减治类风湿关节炎的意思，再加姜黄、羌活引药至病所，党参配干姜、白术成理中汤建中焦脾胃，从根源断其痰浊生成之路。

       五付药后电话回访，患者说已痊愈，肩臂毫无疼痛且活动自如，并且口粘口臭情况也已消失，大便仍稀溏，但患者对大便状态已习惯，不愿再服汤药，嘱其可服中成药附子理中丸善后，未再反馈。

【方剂出处】

        “指迷茯苓丸”出自宋代王贶所著《全生指迷方》，又名《济世全生指迷方》，书中名为“茯苓丸”，为区别于其他版本，后世医家称其为“指迷茯苓丸”，组成如下：

半夏二两   茯苓一两   枳壳半两   风化朴硝三钱

（姜汁糊丸）

半夏燥湿化痰，茯苓渗湿利水，在黄元御的一气周流理论中，半夏降胃气，茯苓生脾气，以成脾升胃降，气升痰降之势，枳壳宽中行气，拓宽气机、痰湿上下行之路，风化朴硝即风化芒硝，亦即玄明粉，现代医家多用它清热通便，软坚散结，然而，明代医家陈嘉谟在《本草蒙筌》中记载“风化消轻而不降，乃膏梁家易化顽痰捷方。”膏粱家就是素食肥膏厚腻的人，指出风化硝可以化顽痰老痰，起效迅速。生姜护胃，亦可化痰。本方不用甘草调和，因化痰取其速，务令诸药协同奏功，不必缓和其性。

       指迷茯苓丸加减方临床治痰浊中阻型关节疼痛疗效甚佳，不必拘泥于肩周炎，其他如颈项僵痛、膝骨关节病都可以随症加减。但如果辩证不属于痰浊内蕴，而是风寒痹阻经络，那就还是应该温通散寒，不可以不加辨症而认为此方为肩周炎的捷径效方。

出诊医生介绍

李玉潇

       中医学博士，主治医师，现就职于北京中医药大学附属北京中西医结合医院肿瘤科。

       本科及硕士毕业于北京中医药大学，博士毕业于中国中医科学院广安门医院。求学期间师从多位名师大家，勤求典籍，博采众长。临床常用针、药结合，联合中医外治法，同时擅长将西方心理学与中医治疗进行有机结合，力求身心并治肿瘤及内科常见疾病。

擅长治疗：

肿瘤：各种良、恶性肿瘤及多发结节，如肺癌、甲状腺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等、肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤、宫颈囊肿，肝囊肿、子宫腔多发息肉、结直肠多发息肉等。

脾胃病：浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流、消化性溃疡、伴呃逆、嗳气、恶心、呕吐、胃胀、胃痛、便秘、腹泻等。

情志病：长期失眠、抑郁状态、心慌心悸、躁狂易怒、情绪低落、梅核气等。

妇科病：月经不调、月经量少、痛经、多囊卵巢综合症、白带异常等。

出诊时间：周二下午

出诊地点：北京京中中西医结合医院

（丰台火车站对面）