刘方柏老中医：当归四逆汤，肢冷回暖特效方'

当归四逆汤遵《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之”思想指导而创制，针对的是血虚及气、气虚生寒、寒阻脉络的血虚寒凝证，全方以养益温通并用、助阳而防燥为组方原则。

·临床运用当归四逆汤，在紧紧抓住血虚寒凝病机的基础上，需注意避用桂附，并严格排除诸四逆汤证、四逆散证。该方能治疗多系统之多种疾病，尤以下肢厥冷为特效。

当归四逆汤的特别需要注意处，在于针对了一种特殊病机，因而代表了一种特殊治法。

该方出自《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

如此简单且只在仲景著作中出现一次的方剂，为何能在千年临床中被众多医家频繁使用？又为何能在临床实践中被不断扩大范围使用？

方剂组成与临床运用

全方由当归4两，桂枝3两（去皮），芍药3两，细辛3两，甘草2两（炙），通草2两，大枣25枚（擘）组成。上方七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。

本方系桂枝汤之加减方。全方由桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草而成。当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经散寒，炙甘草、大枣补中益气，通草通利血脉，共起养血通络、温经散寒之作用。

方中所用之通草系现代所用之木通，而现代所称之通草，古称“通脱木”。

木通长于通利血脉，而通脱木则长于利小便、下乳汁。

该方所针对的是血虚及气、气虚生寒、寒阻脉络的血虚寒凝证。

脉为血之府，脉之通利赖血之灌注，而血之灌注赖气之温煦。故全方以养益温通并用、助阳而防燥为组方原则。

这是一首对寒凝不从大热以破，逐瘀却以散结祛除的独具治法的方。

需知寒凝必系寒之甚者，而该方却温和以对，它蕴含着对“血虚寒凝”特殊病机的揭示和特别治法的创立，这是全方精华之所在，也是其在临床不可替代和被广泛使用的原因。

本方可看作是在《内经》血气“寒则涩而不流，温则消而去之”思想指导下的一种治法创制。

因其深切血“喜温而恶寒，喜滋而恶燥”的根本，故被临床广泛用治多系统之多种疾病。

如用于伤寒厥阴重症之手足厥冷，内科杂病之腰腿足臂背疼痛、偏头痛、无脉症、骨关节炎、雷诺氏病、疝气、血栓闭塞性脉管炎；

用于男科病之缩阳症、睾丸肿痛、精索静脉曲张；

用于妇科之缩阴症、痛经、经行抽搐、热入血室、月经不调、闭经；

用于五官科之角膜溃疡、鼻黑唇紫；

用于皮肤科之冻疮、痈疽疮疡；

用于儿科之小儿麻痹症、惊风；

用于伤科之跌打损伤等。

仲景一方所蕴含的单一病机，所创制的特异治法，被后世医家推广运用到如此多病种，从侧面说明了仲景书是为百病立法之论断，它提示我们对经方的研究重在发掘。

适用证候与鉴别要点

该方所针对的病机是血虚寒凝，而由于血液是流行之物，凝于何处即可有何处见症。

凝于四肢经络则局部冷痛麻木，肿胀变色为人所共知。

而凝于内脏变生诸证者，则需深入辨析。

如凝于腹络则腹中冷痛，凝于肝络则阴中睾丸冷痛，凝于胞宫则经行腹痛、月经后延、不孕等。

因而我们在反观临床时，可以领悟到该方在用以治疗前述多系统、多种疾病时，其实都是不以症状为指征，而是针对血虚寒凝病机。

这种病机虽然可以发生在多种不同疾病中，但并非无章可循，无迹可稽。

下列十点可为血虚寒凝之确证，亦即为该方使用之指征：

①血虚寒凝而致四肢厥冷；

②肢端动脉痉挛症；

③血栓闭塞性脉管炎；

④阴寒腹痛；

⑤睾丸肿痛；

⑥痛经，月经后延；

⑦不孕；

⑧缩阴、缩阳证；

⑨冻疮；

⑩脉迟细，舌质淡润少华。

而上述列论尚不能回答以下两个问题：

既为寒凝为何不用姜附？手足厥冷都是本方适应症吗？

这里有两点需要鉴别：

一是“寒者热之”系临床治疗基本大法，本方所治之证其寒已至寒凝，似当正用附子、干姜，为何避用？

这是因为本方立方之旨在于养血通脉，若以大辛大热之姜附属僭位以投，必劫阴伤血，欲速而不达。

故对于那些纵然病情已达寒邪久羁，踞脏滞经，确难祛除，必用回阳逐寒者。

仲景亦十分审慎地另选了一药，即吴茱萸，以求温辛通利上下，而终不用姜附，可见其对血护养之重视。

二是手足厥寒，非本方证独有，须加以鉴别。

《伤寒论》在多个条文中分别以手足厥冷、手足厥逆、手足寒、手足逆冷和手足厥寒加以表述。而其间有两类方证与本方证必须严格区分，分别为四逆汤类方证和四逆散方证。

《伤寒论》以四逆名汤者共七方，除本方及以本方加味而成的当归四逆加吴茱萸生姜汤外，其余四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤和茯苓四逆汤等五方，均是针对阳虚阴盛至阳亡阴竭之不同阶段、不同见证而设。

其总的治疗目标是回阳救逆，其所治之证皆为阳虚阴盛，其临床见证多手足厥冷严重，脉微欲绝，且多伴见身畏冷、呕吐、下利、烦躁、身拘急、足转筋、戴阳、格阳等症状中的某症。

而本方所主者，一般少见上述伴见症状，更无上述症状之严重者。

在手足厥冷中还有一类须鉴别，即因肝气失于条达，阳气不能布散，导致气血阻遏，气机不畅，阳气内郁，不能外达四末而致之肢冷。

因非阳气衰微，亦非血虚寒凝，故其肢冷必不严重，也不会有严重的寒热见症，脉虽沉伏而非细微欲绝，故仲景立四逆散以宣散气血之郁滞。

明确上述几点，不仅可在临床准确遣用该方，也就更能深刻认识该方所针对病机之独特性了。

回暖四肢为该方特效

本方如前所述，确能治疗多系统之多种疾病，而我于临床用之尤感得心应手者，乃四肢厥冷。且四肢中又尤以下肢厥冷为特效。

经验证明，凡下肢厥冷而能排除四逆汤、四逆散证者，均可选用本方。且厥冷愈甚，疗效愈佳。

兹举一例：

某女，46岁，多年来月经一直过多，常致头昏气短，倦怠乏力，久治无效，于三年前切除子宫。月经虽终止，而体质一直虚弱。

三天前外出返回路上突遇暴雨，湿透鞋袜，回家后即高烧、身痛、咳嗽、咯吐铁锈色痰，入院诊为大叶性肺炎，经治诸症好转，而就在欲出院之前晚，突然双下肢奇冷难忍，只得起床跳动，复由家人用力揉擦均无济于事，后用热水烫脚，方缓解上床，但尚未入睡脚冷复作，又被迫起床烫脚。

如此反复四次，彻夜未眠地熬至天明。全科查房无法治疗，复请相关科室会诊，诸医讶为异症，无应对办法。患者深恐晚间足冷再发，遂自行来我处就诊。观其面色苍白少华，神情委顿，扪其双手微冷，而双膝以下冰凉。脉迟细，舌质淡，薄白苔。

诊断期间，患者频频询问今晚能否止住，焦虑恐惧之情，溢于言表。

诊为阴血素亏，阳气衰弱，血虚寒凝，失于温养之厥逆证。

处以当归四逆汤加味：当归15g，桂枝15g，酒白芍30g，北细辛12g，生姜12g，炙甘草12g，木通12g，大枣30g，鸡血藤30g。

嘱初煎时加白酒100ml，与水同浸泡半小时开煎，共两煎（二煎时不再加酒），煎成后分三次于晚9点前服完。

患者服完一剂，当晚下肢温暖，安然入睡至凌晨四点，复再度入睡至天明。坚持再服上方5剂，以图巩固。后多次因他病来诊，上证从未复发。

我临床用此方获此效之验案甚多，而阅历范围中尚少见到揭此专长之论说与案例，故特列专节介绍。非谓本方仅治此证，实意在将临床点滴心血分享于众。

当归四逆汤为养血温经剂，按说其生效应有一段过程，因为它非同于拨动枢机、斩关夺隘、汗吐排毒、泻下破积等即用即效之治法，而在用治下肢厥冷难以忍受之患者时，屡屡证明，确有如扳机发矢、中的而解的效果。

这种超常疗效的产生，折射出经方中蕴藏着无数密码，但解其一密，即开一天地的深刻道理。

温馨提示：文中所涉及处方，仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药！