国医大师张志远先生临证70年精华录（444）近代医家对外感疾患，大都以风寒、风热划分，很少谈及《伤寒论》六经与中风，遇到往来寒热才写上邪在表里的少阳，厥阴病几乎无人探寻，对六经的应用逐渐淡化，《伤寒论》就要退出医林舞台。仲景先师学说若沉沦失彰，则经方如何接棒传承，值得深思、研究。《伤寒论》和《温证论治》不同，卫气营血四个阶段不能代表三阴三阳所含广泛内容，太阳领域即包括火逆、气痞、结胸、停饮、蓄血，卫气营血框架均无。两大辨证体系不可同日而语，以卫气营血代替六经，将会铸成大错。 1957年老朽于山东省中医进修学校诊一农民，因冒着风寒过山，全身疼痛，恶寒无汗，由于正在春季，舌红少胎。误按温病误治，给予宣解卫分药物，孰知不只表邪未除，反而气短、咳嗽、大量吐痰。乃迅速更辙，换了小青龙汤，计麻黄10克、白芍3克、桂枝10克、干姜10克、细辛6克、五味子15克、半夏10克、甘草6克，添入茯苓20克，日饮一剂，分三次服，三天后恢复正常。经方的威力，十足可观。小郎中按：本文中张老对近代医家简单地把外感疾病的辨证分为风寒和风热提出了批评，他认为治疗外感类疾病一定不要脱离仲景的六经辨证和后世温病学家提出的卫气营血辨证体系。这两个辨证体系是相互补充可联系的，不能简单的用一种辨证体系替代另一种辨证体系。小郎中认为这两种辨证体系既有区别又存在联系，用好这两种辨证体系可以很好地解决临床上所有的外感疾病，甚至一些大病重病都可迎刃而解。这两种辨证体系的主要区别点我请deepseek总结了以下几个方面：1.理论根基不同。六经辨证：源于张仲景《伤寒论》，以“三阴三阳”（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）为框架，以阴阳消长、表里寒热虚实为核心，强调人体正气与外邪交争的动态过程。卫气营血辨证：由叶天士《温热论》创立，以“卫→气→营→血”为传变层次，以温热病邪的耗伤阴液为病理主线，突出温热病由表入里、由浅入深的病势演变。2. 适用范围不同。六经辨证：适用于外感风寒及寒湿等阴邪致病，涵盖伤寒初起至后期脏腑功能衰退的广泛证候，包括表证、半表半里证、里实证及三阴虚寒证，如太阳病中的蓄水、蓄血，少阴病的阳虚寒化等。卫气营血辨证：针对温热病（如风温、暑温、湿温等），侧重外感热病的温热、湿热性质，关注热邪伤阴、动血生风的病理特点，如卫分证的发热恶寒、气分证的壮热烦渴、营血分证的斑疹神昏等。3.辨证逻辑不同。六经辨证：以“病位+病性”为纲，立体多维，兼顾表里、寒热、虚实及脏腑经络关系。例如：太阳病：表寒证（麻黄汤证）与表虚证（桂枝汤证）的鉴别；阳明病：经证（白虎汤证）与腑证（承气汤证）的差异；厥阴病：寒热错杂、阴阳逆乱的复杂病机。卫气营血辨证：以“病邪深浅+阴液耗伤程度”为轴，线性递进。例如：卫分证：邪在肺卫，以发热恶寒、苔薄白为特征；血分证：邪入血络，以动血（出血、发斑）、耗阴（舌绛无苔）为标志。4.治疗重心不同。六经辨证：注重扶正祛邪的平衡，既有解表发汗（如麻黄汤）、清热攻下（如承气汤），亦有温阳救逆（如四逆汤）、调和枢机（如小柴胡汤）。卫气营血辨证：以清热护阴、透邪外达为核心，卫分用辛凉解表（银翘散），气分用清气泄热（白虎汤），营血分用清营凉血（清营汤、犀角地黄汤）。关于这两种辨证体系，小郎中认为吴鞠通在《温病条辨》的（凡例）中总结了一句话非常适合理解六经辨证体系和温病辨证体系的区别和联系。“《伤寒论》六经，由表入里，由浅及深，须横看；《本论》论三焦，由上及下，亦由浅入深，须纵看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙，学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”这段话要反复揣摩，深刻理解，再回头阅读经典，定能掌握万病诊法。小郎中在最初读《温病条辨》时，没有关注到凡例中的内容，一个偶然的机会翻书，读了一遍凡例的内容，发现凡例中的十四条内容值得反复揣摩研究体会，诸位如果也没有关注阅读过，小郎中建议各位同道仔细研读一遍，定有收获。本文中张老分享的医案是一例春季外感疾病，从张老提供的几个信息点看，患者有明显的风寒邪气侵扰病史，全身疼痛，恶寒无汗也是表寒证的典型表现，张老初期按温病论治应该是受到舌红少苔的干扰。以我们旁观者读医案的角度看，患者应该还有一些其它表现，例如是否咳嗽、是否发热、大便是否干燥，小便是否黄灼热，有无口干口苦口渴、咽后壁有无红肿热痛干的表现，舌苔是否干燥少津液等，都是我们判断患者是伤寒还是温病的常用鉴别症状，尤其是咽后壁一定要看一下是否有红肿热痛干的情况。赵绍琴老先生在他的温热论讲座中反复强调了这个观点。医案中张老首先用温病的思路治疗，非但病不解，反而还加重了气短、咳嗽和大量吐痰。这个原因是什么呢？小郎中认为既然初期是受舌红少苔影响导致治疗方向不对，那么初期使用的药物中一定会有疏解卫分的药物还会加入一些滋阴清热的药物，如沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛之类。这类药物如果是针对痰饮较多的患者，肯定会加重患者痰饮的症状，从张老后期给出的正确治疗方案看，患者是一个外寒里饮的太阳病。滋阴清热药物会加重痰饮，而疏卫透热的药物也会引动痰饮，因此出现痰饮上涌的表现。张老后续用小青龙汤治愈此病，方中五味子用量独大，应该也是为了针对舌红少苔的表现。从这个案例中我们也看出了中医治病一定要四诊合参，舌红少苔不一定就是阴虚，痰饮壅盛也可出现，痰饮壅滞于体内，导致津液不能布达，壅滞郁而化热出现上述舌象，但是这类舌象一定要注意观察舌体舌面，这种痰饮壅盛的舌象一定是舌体胖大肿胀，舌面津液较多并不干燥，这些细微的差别表现需要引起医生的重视，有时就是这些细微的差别决定了选方用药的方向。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学 一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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