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胰腺手术认识腹膜结构很重要 1.切开胃结肠韧带，暴露胰腺 大网膜由四层腹膜构成，前两层起自胃大弯和十二指肠上部，向下延伸至脐平面稍下方后返折向上，形成后两层，最终与横结肠相连并融合 大网膜的前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之相连，形成胃结肠韧带
处理“Henle干”，胃肠干（Gastrocolic Trunk，GCT）又称为Henle干（Henle Trunk，HT），是门静脉系统中的一种静脉结构，由胃网膜右静脉（Right Gastroepiploic Vein, RGEV）与一支或多支结肠静脉（如右结肠静脉、中结肠静脉等）汇合而成，有时还会包含胰十二指肠上静脉（Anterior Superior Pancreaticoduodenal Vein, ASPDV）。Henle干通常位于横结肠后间隙，走行于胰腺下缘，并最终汇入肠系膜上静脉（Superior Mesenteric Vein, SMV）
该文提出了Henle干外科解剖学的分类。ASPDV – 胰十二指肠前上静脉；RGEV – 右胃网膜静脉；RCV – 右结肠静脉；SRCV – 右上结肠静脉。将所有合并率低于5.0%的解剖变异归入“VI型”的“其他”组。应该注意的是，I型合并率最高，V型最低。 右上结肠静脉（Superior Right Colic Vein, SRCV）和副右结肠静脉（Accessory Right Colic Vein, ARCV）在解剖学上是同一静脉的不同命名，二者在功能和解剖位置上基本一致
D3区域（绿色区域）的边界和回结肠动脉(ICA)、右结肠动脉(RCA)和中结肠动脉(MCA) 的存在频率。可以观察到ICA和RCA交叉长度，以及ICA到RCA起点距离之间的汇总距离。 （上述两张图片来自 Negoi, I., Beuran, M., Hostiuc, S. et al. Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Colon and Pancreatic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci Rep 8, 4184 (2018).）
该图说明了“结肠系膜下十二指肠前胰筋膜”或Fredet筋膜与血管和腹膜后器官之间的解剖关系。Fredet筋膜（头侧、尾侧、左侧、右侧）以及文中描述的胃结肠亨利静脉干(GCTH)的解剖边界/界限在图中清晰可见。AA 腹主动脉、ASPDV 前上胰十二指肠静脉、ICV 回结肠静脉、ICA 回结肠动脉、MCA 中结肠动脉、MCV 中结肠静脉、RCV 右结肠静脉、RGEV 右胃网膜静脉、SMA 肠系膜上动脉、SMV 肠系膜上静脉、SRCV 右上结肠静脉、GCTH 亨利氏胃结肠静脉干。 （J. Clin. Med. 2023, 12(19), 6233;https:///10.3390/jcm12196233） 2.Kocherization (also bring the right colon down) Kocher手法是一种通过切开十二指肠第二段外侧的后腹膜，游离十二指肠和胰头，从而更好地暴露胰头、十二指肠后方以及胆总管下段的手术操作。该手法以瑞士外科医生Theodor Kocher命名 十二指肠腹膜覆盖情况
十二指肠的大部分（降部、水平部）属于腹膜外位器官，固定于腹后壁，仅部分表面被腹膜覆盖。这种位置关系使得十二指肠在腹腔内的位置相对固定。
(Atlas of Surgical Techniques in Trauma, DOI: https:///10.1017/CBO9781107045156)  在Kocher手法过程中需要离断henle干 3.离断切除远端胃 Whipple手术中，通常会切除远端胃的一部分，大约占整个胃的30%到40%。离断位置通常在幽门以远3-4cm处。 当然还有另外的改良手术方式——保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 游离胃大弯侧时，需结扎并离断胃网膜右动静脉。游离小网膜侧时，需结扎并离断胃右动脉。离断时需确保胃左血管的保护，避免损伤 （思考：切除胃的多少对后续胃肠功能影响怎么样？胃瘫发生率？） 4.解剖肝十二指肠韧带，清扫肝门部淋巴结 过程中解剖离断GDA，显露门静脉；注意右肝动脉的变异。
5.建立胰后隧道，离断胰腺颈部
此步骤过程中要注意胰背动脉，若有动脉断端，要仔细夹闭或结扎处理。（此文章讲了胰背动脉的解剖 Yamane M, et al. Surgical anatomy of the dorsal pancreatic artery: Considering embryonic development. Pancreatology. 2023 Sep;23(6):697-703.）
DPA的分支类型（CeT celiac trunk 腹腔干, SMA superior mesenteric artery 肠系膜上动脉, SpV splenic vein 脾静脉, DPA dorsal pancreatic artery 胰背动脉, AMCA accessory middle colic artery 副中结肠动脉）
腹腔镜下远端胰腺切除术中胰腺和脾静脉切除后DPA分支的术中发现 （DPA dorsal pancreatic artery 胰背动脉,, RB the right branch of the DPA 胰背动脉右支, SB the superior branch of the DPA 胰背动脉上支, IB the inferior branch of the DPA 胰背动脉下支, SMV superior mesenteric vein 肠系膜上静脉, CHA common hepatic artery 肝总动脉, P pancreas 胰腺, D duodenum 十二指肠, Ao aorta 腹腔干, IVC inferior vena cava 下腔静脉, PS pancreatic stump 胰腺残端, SS splenic stump 脾静脉残端） 6.离断空肠 空肠的离断位置通常位于距屈氏韧带（Treitz韧带）10～15cm处。其实在胰十二指肠手术中这一步也很重要，涉及后续钩突的离断。 （思考：近段空肠的系膜是否需要一并切除？） 这个文章挺不错（Sato T, Inoue Y, Oba A, et al. Laparoscopic dissection around the superior mesenteric artery by left posterior approach during pancreaticoduodenectomy[J]. Surgical endoscopy, 2023, 37(11): 8871-8878.） 在大多数关于腹腔镜PD的报告中，都采用右侧入路，即将空肠拉到右侧进行SMA周围解剖，因为SMA的左侧难以解剖，该文设计了一种简化且安全地从SMA的左侧开始解剖的方法。
空肠系膜前侧切开线。将横结肠系膜向头侧拉回，沿SMA 切开肠系膜前表面，露出周围神经组织。然后沿J2A向空肠方向切开空肠系膜。MCA 中结肠动脉，SMA 上肠系膜动脉，J1A 第一空肠动脉，J2A 第二空肠动脉
解剖空肠系膜前平面后，分离J1A和J2A之间的交通弓，使用内缝合器切断空肠。不切开肠系膜后侧。可在此步骤或稍后分离Treitz韧带。MCA中结肠动脉，SMA 肠系膜上动脉，J1A 第一空肠动脉，J2A 第二空肠动脉
空肠系膜后平面的切开线。A 空肠环向前抬高，切开十二指肠与腹膜后之间的腹膜附着处。B 需要注意的是，空肠系膜后部的解剖线与前侧的切开线不同。向近端十二指肠切开肠系膜浅层。MCA 中结肠动脉，J2A 第二空肠动脉
腹腔镜左后入路概念。将远端空肠袢及其空肠系膜向前抬高，将待切除的近端空肠向后外侧牵拉。随着解剖，SMA向左旋转，可分离并结扎IPDA/J1A。SMA 肠系膜上动脉，IPDA 胰十二指肠下动脉，JVT 空肠静脉干，SMV 肠系膜上静脉
左后入路的变化。A 解剖平面错误。如果解剖与空肠一起进行，则平面很容易在胰腺下方被误导。B 要返回到适当的平面，需要暴露钩突，并分离SMA和胰腺之间的组织。C 为了避免这种误导并确保SMA周围软组织的间隙，文章建议靠近SMA分离。 7.离断胰腺钩突 看文章Reconsideration of the Appropriate Dissection Range Based on Japanese Anatomical Classification for Resectable Pancreatic Head Cancer in the Era of Multimodal Treatment
(A)区域淋巴结按日本胰腺癌分类编号。绿色为D1区域，紫色为D2区域。(B) 日本胰腺癌分类中SMA神经丛周围的胰外神经丛。(C) 扩散在SM 周围的密集NFT 分为四个区域。Nagakawa 等将胰头周围的“密集NFT”分为A–D 区，并发现了三个容易暴露的SMA区域（SMAI-III）。这些区域成为解剖标志，作为“解剖引导点”，统一解剖A–D 各个区域。PLphI，胰头神经丛I；PLphII，胰头神经丛II；CA，腹腔动脉；CHA，肝总动脉；SMA，肠系膜上动脉；IPDA，胰十二指肠下动脉；J1A，第一空肠动脉；J2A，第二空肠动脉；PDJV，近端空肠背静脉。 该文章中，区域淋巴结根据日本胰腺癌分类进行编号。胰十二指肠切除术区域淋巴结清扫分为第1组（8a、8p、13a、13b、17a和17b）和第2组（5.6、12a、12b、12p、14p和14d）。第1组的淋巴结清扫定义为D1清扫，第1组和第2组的淋巴结清扫定义为D2清扫。胰头周围为致密结缔组织，由密集的神经和纤维组织(nerve and fibrous tissue，NFT)组成。据报道，由于PDAC经常浸润这些NFT，因此解剖胰头周围的NFT对实现R0切除至关重要。 1.离断胆总管 这一步相对简单，可以用血管阻断钳阻断残端，Hemolok夹夹闭远端，减少术中胆汁污染。 |
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