|
马某，男，5岁，2023年8月30日初诊：鼻炎2年，晨起打喷嚏，流鼻涕1小时，盗汗，晚上坐起饮水多。眠差梦多、惊坐起来呼吸2～3次，尿床，身体抖，手脚脱皮，大便日1次。苔白滑，脉细弦滑。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：大青龙减麻黄加薏术桔酱夏汤证 处方药： 麻黄10g 杏仁10g 桂枝10g 炙甘草6g 桔梗10g 生薏仁30g 败酱草18g 生白术18g 生石膏45g 姜半夏30g 自加生姜3片 大枣4枚 7剂，水煎服，两日一剂。 2023年9月15日二诊：鼻塞不明显，晨起喷嚏、流鼻涕，盗汗，晚上无坐起，仍尿床，咳嗽、有痰。苔薄白，脉细。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：大青龙减麻黄加薏术桔夏姜汤证 处方药： 麻黄10g 杏仁10g 桂枝10g 炙甘草6g 桔梗10g 生薏仁30g 生石膏45g 生白术10g 茯苓12g 炮姜6g 姜半夏30g 大枣4枚 5剂,水煎服，两日一剂。 2023年9月29日三诊：晨起喷嚏减，塞减，盗汗少，晚上坐起减，尿床。苔薄少，舌尖红，脉滑数。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：大青龙减麻黄加薏术桔酱夏姜汤证 处方药： 麻黄10g 杏仁10g 桂枝10g 炙甘草6g 生石膏45g 桔梗10g 生薏仁30g 败酱草18g 生白术18g 茯苓12g 炮姜6g 自加生姜3片 大枣4枚 3剂，水煎服，两日一剂。 【答疑解惑】 学生问：大青龙汤为何用白术？ 老师解答：太阳阳明合病，晚上鼻塞的厉害，为什么坐起来，是因为憋气，鼻塞得很厉害，所以这里头表比较明显。盗汗和自汗出不一样，盗汗是说明有里热表虚不固，所以这就是太阳阳明合病，实际病的时间长后，肯定胃也不好，所以我们经常加白术、茯苓、生薏仁这些药。因为生薏仁败酱草这是清阳明里热治盗汗，不光是生石膏清里热。麻黄主要是解表，因为白术也是健胃，和生姜大枣在一起是健胃的，我们又加了半夏，太阴上逆嘛，这种情况不化痰是不行的，这里都是健胃化痰降气，麻黄发汗力量大，加了白术以后发汗力量就轻了，当然还有生石膏的作用。 一般来说，尤其是慢性病，小孩我们用的麻黄剂量比较大，大青龙不是原方嘛，但小孩10麻黄也够大的，为了不至于发大汗，所以加白术或苍术，和生石膏意思一样。长期的鼻塞流涕得化痰啊，中医怎么消炎？中医没有消炎一说，那就是化痰。 学生问：龙骨牡蛎和麻黄能在一起用吗？ 老师解答：可以是可以，但是龙骨牡蛎光收涩不行的，他鼻塞流涕就是有表不解，需要解表，有鼻塞流涕的时候很少用龙骨牡蛎。一个晚上盗汗的小孩，没有鼻塞流涕，用龙骨牡蛎敛一敛，清清里热可以，而这个患者就需要解表用麻黄，盗汗是阳明热，用生龙牡效果不好，需要清阳明热，生龙牡虽然有清阳明里热的作用，但更合适的应该是清热化痰的药，桔梗、生薏仁、败酱草更合适一些。 龙骨牡蛎都是桂枝龙骨牡蛎，麻黄类有生龙骨牡蛎在《伤寒论》中不多见，好像没有，没有就是因为在理论上不对，需要麻黄的情况，都是需要解表，是表实证，不用收敛。太阳病有两个类型，一个是表实无汗的，一个是表虚有汗的。表实无汗的需要用麻黄发汗，当然合病里证以后，有大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤，合用生石膏清热。用生石膏清热，和用生薏仁败酱草一个道理，清阳明里热。 我们在临床看到的这个小孩两年了，两年是什么概念，是慢性炎症了，不像大青龙汤、麻杏石甘汤，为什么？因为慢性病顽固了，得加强化痰的作用，半夏加上了，桔梗加上了，实际我们说吃两三天的药，大青龙加桔梗也可以，大概也见效，但我们也都着急，加强力量药多了。实际我们的框架，辨六经太阳阳明合病，大青龙减麻黄加桔梗完全可以，不加半夏、生薏仁、败酱草、苍术完全可以，因为这都是相对而说。吃药不吃药是关键，吃药对了证那就好，只要六经对了，大体的方向对了，加强化痰的作用，加生薏仁加其他的药多了，这要看你的经验了。 学生问：因为时间长需要化痰，痰指的是流鼻涕？ 老师解答：中医痰的概念包括好多，有点（异物感）不吐痰，中医也说是痰，身重也是痰，它在表，那叫水，水和痰什么概念，一个样都是痰，痰的概念，吐出来的黏稠的是痰，实际没吐出来的一样是痰，肺里发炎了，有肿块的也叫痰，身上长疙瘩也叫痰，中医的概念比较广泛，不是说一个症状就是痰，别的不是痰，所以中医叫通治，不是专病专方。 【跟师心得】 一、师生问答梳理 问1：为何用白术？ ① 表里兼顾：麻黄解表易耗气，白术健脾固表，制麻黄发汗过猛（尤其儿童），如麻黄加术汤小汗法。 ② 痰饮本质：慢性鼻炎属“痰饮上泛”，白术配薏仁、败酱草清热化湿，非单纯止汗。 问2：龙骨牡蛎能否与麻黄同用？ ① 禁忌原则：表实证（鼻塞流涕）需优先解表，收敛药易闭门留寇。 ② 替代思路：盗汗因阳明里热，清里热（石膏、薏仁）优于收敛（龙牡）。 ③ 经典溯源：《伤寒论》无麻黄配龙牡方证。 问题3: 中医痰的概念？ ① 有点（异物感）不吐痰，中医也说是痰（如半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”）。 ② 身重也是痰（水在表）； ③ 身上长疙瘩也叫痰； ④ 有肿块的也叫痰； ⑤ 水和痰什么概念，一个样都是痰，痰的概念，吐出来的黏稠的是痰，实际没吐出来的一样是痰，中医的概念比较广泛，不是说一个症状就是痰，别的不是痰，所以中医叫通治，不是专病专方。 二、大青龙减麻黄汤的形成历程 大青龙汤用于过敏性鼻炎是冯老对伤寒论的发展，冯老临床观察发现，鼻炎病患以太阳阳明太阴合病多见，特别是鼻塞严重者，没有麻黄很难解除。若用大青龙汤原方，麻黄量太大不适于长期服用，毕竟鼻炎不是一两天就能治好的，故减轻麻黄用量，加桔梗排脓，加薏苡仁败酱草清热化饮利湿排脓，加白术利饮又有牵制麻黄发汗的作用，一举两得，痰多时加半夏，倘若时间长正虚者，可加当归赤小豆强壮利饮。 三、本案例的学习体会 ① 表里同病者，解表不忘清里（麻黄 石膏）； ② 病程长，需照顾太阴化痰饮（白术、半夏、薏仁）； ③ 小儿用药宜“猛药缓攻”（减麻黄量配大枣、甘草护胃）。 ④9.15调方：去败酱草，加茯苓12g、炮姜6g —— 热减转而温化水饮。 ⑤9.29调方：恢复败酱草，保留炮姜 ——寒热并用防矫枉过正。 整理者：叶达明、吴灿、苗志学 |
|
|
