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《Technology inCancer Research &Treatment》杂志2025 年刊载日本The University of Tokyo Hospital的Atsuto Katano撰写的《探讨立体定向放射治疗在癌症治疗中的当前挑战和开创性临床应用。Exploring the Current Challenges and Pioneering Clinical Applications of Stereotactic Radiotherapy in Cancer Treatment》（doi: 10.1177/15330338251333658.）。  立体定向放射治疗（SRT）已成为现代肿瘤学不可或缺的一部分，提供了提供消融剂量的能力，同时最大限度地减少对周围正常组织的损害。在影像整合、治疗计划和剂量传递方面的最新进展扩大了其在各种肿瘤类型中的临床应用。然而，诸如解剖关键区域的毒性、最佳边缘外扩确定以及缺乏标准化方案等挑战仍然存在。本综述探讨了当代实践中的关键问题，并强调了肺、肝、前列腺、脑和寡转移性疾病的新临床证据。进一步完善患者选择和治疗策略对于最大限度地提高治疗效果和确保在更广泛的临床环境中安全实施至关重要。 介绍 立体定向放射治疗（SRT）已成为精准放射肿瘤学的重要组成部分。立体定向体部放疗（SBRT）作为颅外部位（如肺、肝和前列腺等器官）肿瘤的一种有价值的治疗选择，已获得广泛的临床认可。作为一种不断发展和创新的治疗方法，SBRT通过与MRI和PET等先进成像方式的整合以及与免疫治疗的潜在协同作用而受到越来越多的关注。然而，为了更广泛的临床应用，必须解决几个关键的挑战，包括建立标准化的肿瘤勾画方案、照射边缘外扩和治疗后随访。尽管其应用日益广泛，但仍存在一些障碍，包括预防严重毒性、优化治疗边缘外扩和建立标准化治疗方案。这篇综述总结了当前的挑战，并强调了支持SBRT的新证据。 立体定向放射治疗的当前挑战 SBRT对中央胸部肿瘤的显著毒性 对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），两项比较手术和SBRT的随机试验的汇总分析表明，局部控制和总生存率相当。然而，治疗中心性肺肿瘤需要谨慎的患者选择，考虑严重不良事件的发生和细致的放疗计划。一项评估SBRT治疗距离近端支气管树≤1cm的胸部肿瘤的多中心II期试验使用了56 Gy的处方，分为8次，包括计划靶体积（PTV）的67%等剂量线。虽然该试验报告2年的局部控制率为83%，但在65例患者中有22例观察到3至5级毒性，包括10例与治疗相关死亡，主要是由于支气管肺出血。一项对27项研究（1项前瞻性研究，26项回顾性研究）的荟萃分析显示，涉及1183个超中心NSCLC靶点（定义为PTV重叠近端支气管树）的1年和2年局部控制率分别为92%和89%。然而，3-4级毒性发生在6%的患者中，最常见的是肺炎，而主要由咯血引起的与治疗相关死亡的总发生率为4%。Luntech试验表明，60Gy / 8次的SBRT治疗中心位置的NSCLC达到了可接受的局部控制（3年时为81.5%），但与显著的晚期毒性相关，19.4%的患者出现≥G3的不良事件，包括致命性咯血和肺炎。美国镭学会（ARS）胸廓适当使用标准小组为中央和超中央（ultra-central ）NSCLC的治疗提供了共识指南。对于靠近关键结构的超中心病变，推荐采用大分割放疗（8-18次），而对于其他中心和超中央病变，建议采用分5次的SBRT。 优化SBRT的边缘外扩：精度、结果和挑战 SBRT的成功取决于细致的治疗计划，特别是在确定PTV边缘外扩时。这些边缘外扩解释了诸如器官运动、设置变化和成像限制等不确定性。平衡足够大的切缘外扩以确保肿瘤覆盖，同时最大限度地减少危及器官（OARs）的辐射暴露，这对于优化肿瘤预后和患者安全至关重要。PTV边缘外扩包括分次内误差和分次间误差。管理分次误差包括处理辐射传递过程中的空间不确定性。Kang等研究了射波刀放射外科手术中头颅角（cranial angles ）对治疗精度的影响。对66例脑肿瘤患者的回顾性分析表明，将头颅角减小至≤10度可增强肿瘤内稳定性，1毫米边缘外扩可提供足够的覆盖。在肝脏SBRT中，膈肌是一个关键的解剖结构，容易受到位置和运动变化的影响，这可能会影响肝脏肿瘤靶向的准确性。实时千伏投影成像显示，在屏气治疗期间，隔肌位置偏差在1.1 mm以内，确保了高精度。 Xiong等评估了门控式MRI引导放射治疗过程中的前列腺运动，结果显示前列腺运动极小，95%的前列腺运动在前后方向的3.5 mm和上下方向的3.2 mm范围内。 立体定向放射治疗的开创性临床应用 立体定向全身放射治疗的新证据 SBRT越来越被认为是早期癌症和小肿瘤常规治疗的一种有竞争力的替代疗法。在前列腺癌方面，3期PACE-B试验已经表明，SBRT（5次36.25 Gy）不逊于常规的分次放疗，5年无生化或临床失败率分别为95.8%和94.6%，毒性也相当。在肝细胞癌（HCC）中，Xi等人的一项随机对照试验比较了复发性小肝癌患者的SBRT和射频消融（RFA）。该试验表明，SBRT获得了更好的局部控制，2年局部无进展生存率为92.7%，而RFA的为75.8%。差异具有统计学意义，风险比为0.45 (95% CI: 0.24-0.87；p = .014)。在局部晚期HCC中，NRG RTOG 1112试验显示，SBRT联合索拉非尼可将中位总生存期从12.3个月提高至15.8个月，但差异无统计学意义（HR 0.77, p = 0.06）。这一结果表明SBRT在原发性肝恶性肿瘤中的作用不断扩大，以及局部和全身治疗相结合的协同潜力。 立体定向放疗在脑转移瘤中的应用 脑转移瘤仍然是肿瘤学中的一个大问题，大约20%的转移性癌症患者在其病程中受到影响。立体定向放射外科（SRS）是脑转移瘤治疗的一种关键方式，其治疗结果由神经肿瘤脑转移瘤反应评估（RANO-BM）标准评估。传统上，SRS用于脑转移瘤数目有限（小于5个病灶）的患者，现在越来越多地用于转移负荷较高的病例。JLGK0901研究表明，对于有5 - 10个脑转移瘤的患者，不进行全脑放疗（WBRT）的SRS治疗在总生存率方面不低于有2 - 4个转移瘤的患者的SRS治疗的。SRS具有相当的生存结果和较低的与治疗相关副反应发生率，对于多达10个脑转移瘤的患者来说，SRS治疗是一种可行的、侵袭性较小的替代WBRT的方法。随访间隔对于发现复发、管理迟发性毒性和确保患者健康至关重要。虽然频繁的随访可以早期发现副反应，但它们会使医疗保健资源紧张并影响患者的依从性。相反，较少的随访可能会延迟并发症的识别或复发。Popov等研究了MRI用于监测立体定向放射外科治疗的脑转移瘤。他们的研究结果表明，除非出现新的神经系统症状，否则一个月的常规MRI可能是不必要的，支持基于RANO-BM标准的后期评估。 拓展视野：SBRT治疗寡转移性疾病的临床适应证 最初专注于原发性癌症，如肺癌、前列腺癌和肝癌，SBRT的临床适应证已扩大到包括寡转移性和寡进展性疾病。SABR-COMET试验表明，在标准治疗中加入SBRT可显著提高5年总生存率(42.3% vs 17.7%；P = 0.006)和无进展生存期(17.3% vs 3.2%；P = .001)。Chalkidou等分析了英国1422例颅外寡转移患者，发现SBRT与高总生存率和低毒性相关。Tsai等进行的一项2期试验表明，在标准治疗中加入SBRT可显著提高寡进展性转移性NSCLC患者的无进展生存期(10.0个月vs 2.2个月；HR 0.41, p = 0.0039)，但在寡进展性乳腺癌患者中没有(4.4个月vs 4.2个月；HR 0.78, p = 0.43)。虽然SBRT在治疗寡进展性非小细胞肺癌方面显示出希望，但需要进一步的研究来验证这些结果，并调查乳腺癌患者缺乏益处。NRG BR002试验主要针对1-4处颅外转移的乳腺癌患者，显示出有限的生存获益，强调了确定恰当适应证的复杂性和进一步临床证据的必要性。SBRT在寡转移性疾病中适应症的扩大强调了其作为一种变革性治疗方式的潜力，强调了继续研究以完善患者选择标准和优化治疗方案的必要性。 结论 SRT越来越多地用于各种癌症类型，包括早期非小细胞肺癌、寡转移性疾病和脑转移。正在进行的III期临床试验NRG Oncology LU008 （NCT05624996）正在扩大其临床视野，评估SBRT对无法手术的II-III期NSCLC患者原发肿瘤的治疗，随后对受病灶淋巴结进行放化疗。然而，晚期毒性仍然是一个关键的挑战，特别是在涉及超中央肺癌或肿瘤邻近重要解剖结构的情况下。虽然SRT作为一种新型治疗方式不断发展，但解决诸如晚期毒性、实践中的可变性以及对循证标准化指南的需求等关键问题对于进一步提高其成功率至关重要。持续的研究和技术进步对于充分释放这一创新技术的潜力至关重要。 |
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