11则病案，介绍俞长荣经方辨证准则：定主证、定病位、定病性、疑似宜辨

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第4215期

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I导读：本文系统梳理俞老师运用经方的核心经验，揭示'三定一宜'辨证纲领的精髓。通过11则鲜活的临床案例，强调'定主证'需抓四大症候群，'定病位'重六经传变层次，'定病性'辨阴阳虚实本质。这些案例短小精悍，思路清晰简明易懂，直达辨证核心，对于经方学习颇有裨益

—本文约2812字，预计阅读8分钟—

经方效如桴鼓

作者/俞长荣，整理/俞宜年

本文摘自《俞长荣论伤寒》（2008）

介绍：俞长荣（1919-2003）男，福建永泰人。教授，主任中医师，中医内科专家，首批国家名老中医。祖辈五代行医，父亲俞晓峰擅长内、妇科，精通《伤寒论》。俞老幼承庭训，13岁起随父习医，25岁独立开业。1957年起担任福建省某研究所临床研究室中医师、主任中医师、编辑室主任、文献研究室主任、《福建中医药》杂志主编、福建中医学院教师、教授。1983年至1986年任福建中医学院院长。著有《伤寒论汇要分析》《俞长荣论医集》等著作，撰有《伤寒论精华在于诊治大法》等多篇学术论文。

先生治学严谨求实，忌用“效如桴鼓”“立竿见影”之类的酷语。但笔者在整理先生临证医案时，仍常常不由自主地赞叹：效如桴鼓！

一、经方治伤寒病

先生实践体会，应用经方治疗伤寒病，“一定要认证准确。”为此，他立了一条辨证准则：三定一宜(三定是定主证，定病位，定病性；一宜是疑似宜辨)。

只要方证合拍，效果显著，先生在其代表作《伤寒论汇要分析》和《俞长荣论医集》中曾例举大量典型病例，兹再补述若干新例。

• 案例1
  

张某，某省级医院职工，某年冬季突发热3日不退。经本院用过抗生素，体温仍持续在38.5～39℃间。患者肌肤灼热，但自觉畏寒，不敢去衣被。无汗，无头痛身疼，二便正常。偶咳，痰不多有时黄稠。舌苔白根较厚，脉小弦而带数。

先生分析认为，发热稽留3日，虽自觉畏寒，但无头身疼痛，脉小弦而数，知非太阳表证；无汗，口不渴，二便正常，知非阳明里证。舌苔白厚，痰黄稠，殆系寒邪化热挟湿邪内郁，肝失条达，营卫不和。

拟小柴胡法，仍宗少阳半表半里治例，佐以苦辛宣泄，方用小柴胡汤原方加青皮、草果、厚朴、荷叶。日服2剂。次日体温开始下降(38℃)，不恶寒，口略干，照上方去半夏加天花粉，服1剂。至第3日，热已平，续予调理2日而安。

• 案例2

某日，先生自患恶寒发热，头身疼痛，咳嗽，痰白质稀，想系表有寒邪里有水饮所致，自处小青龙汤服，1剂知，2剂愈。先生习用小青龙汤治疗外寒内饮型咳喘，据笔者临床体会，此等证若套用时方参苏饮、止嗽散等，或可见效，但终不若小青龙汤迅捷。

• 案例3

陈姓少妇分娩后4日患感，邀笔者出诊，予止嗽散合桂枝汤治之，减不足言。改由先生接诊，见其汗出微畏风，咳嗽，痰白量多不易出，心悸，舌淡红苔薄白，脉细，认为属太阳病桂枝汤证兼少阴阳虚，取桂枝汤、真武汤方意，服2剂，基本恢复正常。

• 案例4

张某经期冲澡，夜间突发全身颤抖，手足冷痹，下肢冷过膝部，伴心悸，心烦不眠，舌质紫体胖苔黄腻，脉细涩略数，拟为寒湿阻络，气血不达，予当归四逆汤加减，服1剂，次日即能下地行走，续予调理2日痊愈。时西医师陈奎在侧，速记之以资参考。

• 案例5

20多年前，笔者客居某山村。一日，有村民抬一老妇至，代诉老妇昨日淋雨，今突患腹痛，彼时笔者初入医门，恐有闪失，劝其送往医院，但家属苦苦相求，遂乘回宿舍取纸笔之时，匆匆翻阅先生《伤寒论汇要分析·理中丸(汤)的临床运用》一书，内有一则医案“其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，是虚痛。”与之相似，且病由淋雨而起，舌苔白厚，身着厚衣，遂用理中汤为主方，服药半剂，半小时许，腹痛消失。笔者仍恐有变化，劝往医院继续治疗，但患者执意不肯，竟自步行数公里而归，次日再用中药调理而愈。

二、经方治杂病

先生实践体会，经方可广泛用于杂病，他应用小柴胡汤治疗原因不明发热，金匮肾气丸治疗哮喘、失眠，奔豚汤治疗神经官能症，为许多中医同行所称道。他应用白虎加人参汤治疗小儿暑泻，五苓散治疗水肿(急性肾炎)、疝气痛，真武汤合生脉散治疗心悸，小建中汤治疗胃脘久痛等，曾经总结成文(见《俞长荣论医集》)。兹再补掇数则新例。

先生于上世纪60年代应用半夏泻心汤治疗胃脘痛，“实践体会，胃脘久痛属纯寒纯热者固多，而寒热夹杂者亦复不少，至于虚中夹实、实中夹虚者更属常见，因此半夏泻心汤的临床应用机会甚多。”仅1976年下乡巡回医疗数个月期间，即以此方治疗多例，疗效比较满意。

• 案例6

如陈姓女青年，胃脘痛反复发作近5年，饥饿时较显，伴口苦，恶心，纳减，脉细弦数，舌苔薄白。证属肝胃不和，虚实夹杂，寒热并见，治宜苦辛寒热消补兼施，方以半夏泻心汤为主。服3剂，胃脘痛等症解除。本例曾经西医诊断为十二指肠溃疡，惜因条件所限，未作复查及远期随访，但近期疗效可以肯定。

• 案例7

又遇一江姓患者，先生据证立法，按脾虚气滞、肝胃不和治例，三易其方(未用半夏泻心汤)，居然无效，最后某青年中医竟以3剂半夏泻心汤取效。事后，先生叹曰：“半夏泻心汤治疗胃脘痛，我尝自诩为得意之方，而此次却未曾考虑及之。可见医道之难，临证岂可不虚怀若谷？”

• 案例8

杨某，月余日前患感，嗣后自觉洒淅畏寒，头面不时自汗，周身微痛，嗜睡，饥时疲乏无力，脉细，舌质淡苔薄白。证属阳气亏虚，卫外不固，方取附子汤、桂枝汤玉屏风散三方合一，服3剂即见好转，继按原方加减调理而愈。

• 案例9

贤某，妊娠恶阻多日，近5天加重，伴吐酸，汗出畏风，头痛，咽干，咳嗽气促，痰白含泡沫不易咯出，舌质淡红苔薄白。此属寒热虚实错杂之证，方用桂枝汤合半夏泻心汤化裁，服2剂，诸症均减，继按原方调理而安。

• 案例10

连姓女童，胃脘部阵发性剧痛2天，剧痛时则汗出发热，不痛则安如常人。伴恶心呕吐，吐出物为未消化食物。脉细数，舌质淡，苔薄白。先生分析认为，小儿胃脘痛首先应考虑食积，本例曾再三追询知未有进食特殊食物，故可排除食积；其痛特点为阵发性剧痛，不痛则安，故认为蛔虫痛。方用乌梅丸加减。服1剂，次日胃脘痛及呕吐等均已缓解。嘱再服1剂，另用驱虫药驱虫。

• 案例11

王先生中年时曾因癃闭(慢性肾炎)住入某省级医院治疗，主治医生给予利尿剂未能奏效，适值先生查房，见其浮肿反复迁延不退，面色苍白，舌体胖质淡苔白，脉沉细，平素比较怕冷。证属肾阳亏虚，气化失调，方取肾气丸温补肾阳以助膀胱气化。

1周后，先生再来查房，见其仍为癃闭所苦，讶问其故。始知服肾气丸(改汤)2剂后即小便通畅，因原主治医生囿于“肾炎”病名，且畏肉桂辛热，撤去不用，旋复癃闭。细察脉症如前，有是证则用是方，不必疑惧，遂嘱按原方续服，此后未再复发。

2004年5月，王先生自香港归来，叙谈当年治疗过程，记忆犹新。