名老中医 俞长荣经验——《伤寒论》方临床应用

名老中医俞长荣经验集 医论医话

《伤寒论》方临床应用

       １《伤寒论》方治伤寒病有是证用是方，不受性别、年龄、季节和地域限制。用之得当，效若桴鼓；用之不当，为害非浅。临证中，俞氏创立了三定一宜的辨证准则。三定即定主证、定病位、定病性；一宜是疑似宜辨。如治寒邪直中少阴一例，患者雷姓，２１岁，素常清晨下河捕鱼。某日偶感风寒，有轻微不适，自恃年壮体健，仍涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛，腹泻二三次，大便稀薄完谷不化，口干舌燥。先请某医诊治，认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，有所犹豫，遂邀俞会诊。患者恶寒卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，喜饮热茶；脉沉微、尺弱。同意前医辨为少阴证。所异者口干舌燥，但喜热饮，这是因自利津液亏损，孤阳浮越所致。议以大剂人参四逆汤温中救逆，加葱白直通阳气，水煎分二服而愈。又治林姓妇女，产后三日发热不退，口渴、烦躁不安。前医认为“败血攻心”予生化汤加减，反增气急谵语，自汗出。患者高热、口渴、烦躁、汗出，白虎汤证甚显。时值隆冬季节，真热假热必须慎重辨别。察其脉洪数，舌亦红绛而燥，为热甚劫津，遂用人参白虎汤，服两剂而愈。本论第１６８条方后有“此方立夏后立秋前，乃可服，立秋后不可服”的记载，与临床事实不相符合。又治程姓老人，发热恶寒，无汗、烦躁、身痛不欲转侧，似睡非睡，神倦懒言，脉浮而微数，触其足胫颇热。本例发热恶寒、无汗、身痛、烦躁，属寒邪外束、阳热内郁的大青龙汤证。但大青龙汤证本烦躁不得安卧，现病人似睡非睡，神倦懒言，乃邪热闭郁所致，与少阴病之“但欲寐”不同。脉浮而微数，足胫颇热，知非为少阴证。至于不欲转侧，是因表邪困束，身痛之故。治宜双解表里，散寒清热，与大青龙汤，分温三服而愈。由以上三例可以说明，只要辨证明确，做好鉴别或除外诊断，有是证用是方不必迟疑。
       伤寒病变化多端，要及时掌握病情，方随证变。本论“知犯何逆，随证治之”这一大法，不但启示我们，看到证变就须随证改变方药，而且还包含着要求医者能预计到病人服药后可能出现的病情变化。曾治农民陈某，因夏日耕作，突然腹痛，吐泻交作，手足厥冷，遍身冷汗自出，脉沉微。询知病者素体颇健，劳动时常饮冷水，又连续在日下耕作。此寒邪早伏于内，暑邪感受于外。寒暑搏结，致成霍乱。病情急剧，煎药不及，嘱先服桂附理中丸两粒，并处人参四逆汤一剂。此证当务之急，在于扶阳救逆。阳气一脱，则难救治。但证属寒暑搏结，辛热之药虽能扶阳亦能助暑。阳复太过，虑有躁烦之变。故又另处人参白虎汤一方备用。服人参四逆汤后，吐利止，手足温。未及两小时竟口渴唇干，心中烦热，遂嘱将另一方药付煎，频频与服，而获全安。
       《伤寒论》还十分重视汤方的服法。本论汤方后规定的“分温×服”寓意甚深，目的在于使药力相继。曾治苏姓妇女，经期不慎冲水，突发寒战，继即沉沉入睡，人事不省，手足厥逆，脉沉细欲绝。当即针人中及十宣穴出些黯血，针时知痛，针后又入寐。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当温经散寒，挽扶元气。拟大剂四逆汤，嘱分四次服，每半小时灌服一次。全剂未毕，果然四肢转温，脉回，清醒如初。本例病情较重，药取“重剂缓服”法，为使药力相继，缓缓振奋阳气而驱散阴寒。俞氏在实践中体会到，少阳病用小柴胡和解，采取大剂煎分３～４次服，疗效较好。如治原因不明发热一例，患者男性，３６岁，发热八天不退，每日傍晚体温升高（３９～４０．５℃），至夜半始渐降。伴微畏寒，恶心欲呕，食欲不振，厌恶油腻，轻咳，咯少量白痰，短气疲乏，头痛，腰痛，膝关节痛，大便溏，小便深黄偶有烧灼感。经某医院检查，找不出确切原因，用过退热剂、抗生素、中药等，均未见效。舌暗红，苔白腻，脉细虚数。诊为湿热郁于肝胆，病位仍在少阳。拟小柴胡汤原方加茵陈、栀子。服一剂，其症不增不减。虑郁热已久，药力不济，仍用前方一日服两剂，每隔二小时服一次，并嘱应在下午三点前服完。服药后，果然热退症减。次日再服一剂，诸症完全解除。
       伤寒病情复杂，兼症较多，或两经以上并病合病的，可以同时选取两个以上汤方合并使用（暂称复合方）。如桂麻复合三方、柴胡桂枝汤等。俞氏喜用复合三方，如太阳病桂枝证兼少阴阳虚，或兼内有停饮水气上逆，常用桂枝真武合方；少阳病兼见心中懊，常用小柴胡合栀子豉汤；阳明发黄，常用大柴胡合茵陈蒿汤；太阴少阴合病，下利腹痛，肢厥脉细，常用理中合四逆汤；太阳府证小便不利发黄，用五苓散合茵陈蒿汤等。有时还并三方为一方的。曾治一老妇持续高热（体温３９～４０℃）四天，在外用过复方氨基比林肌注，热略退又复升；继用青霉素两天，热仍不退。伴头痛微恶寒，咳嗽咯白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。诊为寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不得宣通。拟栀子豉、小陷胸、小柴胡（去参枣）三方并一方。服一剂，热退，诸症均解。
       ２《伤寒论》方治杂病（１）一方治多病：若方的作用机理与病机病性一致，但某些副症与方的作用机理不符者，仍可用该方为主随证加减。这是俞氏初步摸索出的一方治多病的应用规律。如半夏泻心汤为误下伤中，邪热内陷，脾胃升降失常，寒热之邪郁于中焦而设。药物配伍具有苦辛合化、寒热并用、消补兼施等特点。故凡病位在胃脘部，因脾胃升降失职、寒热虚实夹杂的心下痞、呕恶（包括妊娠恶阻），呃逆、反胃、腹泻等均可酌情选用。俞氏从６０年代以来应用本方治寒热虚实夹杂的胃脘痛（包括胃炎、胃及十二指肠溃疡等）计百余例，疗效尚好。又用本方治失眠，也获良效。如陈某，男，１９岁，失眠两个月，未经治疗。近因食后呕吐食物，伴胃脘微痛，额前、脑后痛，记忆力衰退，始来就诊。舌质红、苔黄腻、脉细弦。认为系胃虚湿滞，肝气郁逆，属肝胃不和，寒热拒格，虚实并见之证。用半夏泻心汤合左金丸，服三剂，诸症解除。三个月后随访未复发。半夏泻心汤有较好的和胃降逆镇呕作用，对缓解食道癌临床症状也有一定疗效。如张姓老妇，因食后常呕而就诊于某某医院，确诊为食道癌，不适合手术，给予化疗，未见效果。后竟至米粒入咽即吐，濒临死亡。经服此方２０余剂，症状明显改善，不但进食逐渐好转，且能起床料理轻微家务，延续生命一年多。后以他病并发心力衰竭死亡。
       又如白虎汤可治中（中暑）、消渴（糖尿病）、热痹。病虽不同，如有阳明经热都可以考虑应用白虎汤。以热痹为例，除局部红、肿、热、痛外，可伴有口干、汗出、舌红、脉大等症（不一定全部出现）。俞氏以此方治热痹（包括急性风湿病、类风湿性关节炎、痛风等）多以热象作为辨证依据。曾会诊一例系统性红斑狼疮关节痛患者，伴午后潮热，持续２０余天（体温持续在３７５～３８．５℃，午后升高），口干、舌红。以白虎汤为主加减治疗半个月，热退，关节痛缓解。俞氏也常用白虎加人参汤治暴泻，特别是小儿暑泻。辨证要点为大便黄如蛋花，泻如喷射，肛红、口渴引饮（小儿引饮的表现：遇到汤液包括药液能夺饮而不肯释手）。这是因阳明（胃、肠）蕴热，水谷下趋，津液亏损之故。服用白虎加人参汤，一般只１～２剂就能达到止泻生津目的。
       又如五苓散治水肿（急性肾炎）：主要是通过开膀胱气化而起利尿作用。俞氏根据本方的作用机理，用于治心下停水的胃脘胀。其辨证要点是：患者自觉胃中有水声漉漉，常清涎自涌，或呕出少量清水，小便不利。兼脾肾阳虚者配合真武汤疗效更好。俞氏常用五苓散加味治疗疝气痛，源于陈修园的《时方妙用》。如黄某，青年时曾患疝气痛，旋愈，１０余年未复发。两日前因外感，恶寒发热，经治疗，发热已除，尚微恶风。右睾丸偏坠疼痛，步履蹒跚，阴囊右侧红肿，小便短赤，脉弦。诊为湿热下注，复加外寒所束，经脉收引，相搏而痛。以五苓散开气化而利湿热，加川楝子、橘核、荔枝核疏肝。服两剂诸症解除。本例虽配用川楝等疏肝镇痛药，但从实践体会，疝痛单纯用“三核汤”等疏肝理气镇痛之剂，未必能达到预期目的，若配合在五苓散中应用，则效果倍著。
       （２）一病有多方：一种病由于病位、病性、病机不同，治疗方法也就不同。小青龙汤、麻杏石甘汤是治疗寒、热咳喘的常用方。俞氏根据“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”用此方治营卫失调的咳嗽或气喘（不一定是太阳病），每获满意效果。如薛某，咳嗽气喘４天，痰白或稀或稠不易咯出，咳时胸痛，伴头眩，流涕，汗出恶风，舌淡红，苔薄白，脉浮细。辨为风邪外袭，肺失清肃，营卫失调，用桂枝加厚朴杏子汤加茯苓、半夏、栝蒌，两剂而愈。对于肾阳不足的咳嗽，常用真武汤加干姜、五味子、细辛。如王某，女，４２岁，咳嗽气喘近两个月，咯白痰，偶吐水，每日上午均发低热，胸闷喜太息，大便常溏。面微浮，下肢略肿，舌淡齿印明显，苔白，脉沉细微涩。辨为肾阳虚衰，命火式微，气不归根，火不归位，乃上盛下虚、真寒假热之象。以真武加干姜、五味子、细辛、肉桂、党参，连服六剂，诸症消失。一年后询知未复发。
       俞氏将胃脘久痛，归纳为五个类型、五个主方：脾虚气滞，香砂六君子汤；脾肾虚寒，桂附理中汤；营卫不和，小建中汤；肝胃不和，一贯煎；虚实寒热夹杂，半夏泻心汤。以上五个主方，有三方出自《伤寒论》。
       ３《伤寒论》方与《伤寒论》以外方配合（１）理中合四神丸治泄泻：理中丸（汤）是针对中焦虚寒而设，若腹泻日久不愈，脾肾两虚，此时单用理中效果不显，俞氏常配合四神丸应用。如陈某，５４岁，消化失常１０个月，每餐饭后即有便意，若强忍则大便自遗，略进油腻、生冷即泻，大便多完谷不化，饮食少进，精神困倦，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细缓。证属脾阳式微，下元衰惫，阳用不继。宗叶氏“中宜旋则运，下宜封乃藏”之意，与理中合四神丸改汤剂。服六剂诸症解除，３个月后追访，康复如常。
       （２）四逆散合痛泻要方治腹痛：四逆散对肝气郁逆的胁痛有效，也能治腹痛，但要配合疏肝行气药，才能增强疗效。若腹痛在脐周或下腹部，痛时即泻，泻后稍解，大便不爽，躁烦，脉弦大，此系肝经郁热所致，可用四逆散合痛泻要方。曾治余某，男，５４岁，腹痛十余日不止，曾服消炎、解痉等西药及通下、化气、消积等中药，均未见效。痛在脐部周围，隐隐作痛，间或绞痛，痛剧时须大便，或便血后泻稍缓解；大便不爽，初硬后溏，舌苔白厚，脉缓弦大。据云发病前曾饮白酒、吃炸鱼等物，初起疼痛难忍时饮过冷开水一杯。方疏白芍２０克，甘草、北柴胡各１０克，枳壳６克，陈皮、防风各５克，服一剂而安。
       （３）麻杏石甘合千金苇茎汤治胸痛：胸痛原因不一，若是邪热犯肺，气机失展，用麻杏石甘汤加味有效；如热甚伤津，配合千金苇茎汤疗效更好。俞氏治疗胸痛（包括现代医学所称肺炎、胸膜炎、肺脓疡初期等）属肺热津伤者，常采用此二方配合。如郭某，男，２１岁，淋雨后畏寒发热，咳嗽，胸痛已三天。昨起胸痛加重，咳时痛甚，痰黄稠难咯，痰中夹血丝，小便短赤，大便二天未通。舌质红、苔薄黄而干，脉弦细数。此外感寒邪，肺先受之，肺气怫郁化热。拟苦辛宣泄，甘寒清热，用麻黄、杏仁、甘草各６克，生石膏６０克，薏苡仁、苇茎各３０克，栝蒌皮、栝蒌仁各１５克，服两剂，寒热解除，胸痛显减，但仍咳嗽，咯黄粘痰。继予温胆汤合千金苇茎汤二剂而安。
       （４）真武汤合生脉散或甘麦大枣汤治心悸：真武汤可用于肾阳虚水气凌心的心悸，生脉散能治心阴不足的心悸。若是心营不足，可采用甘麦大枣汤。但临床上往往遇见心悸患者，既有肾阳虚又有心阴虚，或心营不足，所以真武汤可以分别与生脉散或甘麦大枣汤配合，甚至也可三方并用。如治曾某，女，４４岁。心悸怔仲、胸闷、眩晕已１０余日，动则心悸加重，畏风、干咳、疲乏、腰酸、下肢颤抖，便秘。患者有心悸病史，平时经常发作，以往用心得宁或镇痛西药可缓解，此次再用无效。舌质偏红，脉缓濡细或虚弦相间，偶见结脉。拟是阳虚于下，阴亏于上，营血不足，并真武、生脉、甘麦大枣汤三方为一方。服两剂，诸症大减，继以真武合甘麦大枣汤佐以潜镇之品善后。５个月后随访，未见再发。
       其他如吴茱萸汤合左金丸治肝气挟胃浊上逆之头痛呕吐，栀子豉合温胆汤治胆经郁热之失眠，五苓合平胃散治湿盛之腹泻，五苓散合五皮饮治水湿内停之肿胀，承气合增液汤治阴液亏损之阳明燥结，理苓汤治胃虚食滞、肤肿、小便不利等等，已为许多医者广泛应用，不一一赘述。