《伤寒论》中有三个比较常用的类方，就是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，在胡希恕经方医学体系中，把这三个方定为治疗厥阴病上热下寒证的主要方剂。三者差异微乎其微，临床中如何做到方证对应，正确选择应用呢？通过下面两则医案我们来展开讨论。
王某某，男，40岁。
2021年12月16日初诊：因工作关系经常熬夜，甚则数天不得休息，平素嗜烟茶酒，近来更因疫情关系连轴转，工作生活无规律，出现胃脘不适。因我之前曾告诉他属泻心汤体质，自服半夏泻心汤，可以暂时缓解，但停药则症状又作，遂来面诊。
主诉：胃脘不适多年，加重伴口腔溃疡一周。
刻诊：胃脘时胀满疼痛、烧心反酸，口苦咽干，有口腔溃疡，自觉食管灼热，大便时干时溏，日1-2行，喝啤酒、牛奶或吃生冷则下利清谷，小便稍频，长期空调环境生活，汗出不多，夏天怕热，冬天怕冷，体瘦，精神尚可，易疲乏，舌淡胖，前凹后凸，苔白腻微黄，（色黑处为饮酒引起，平素酒后即现黑苔），脉弦细。
辨证：证属寒热错杂，胃气虚弱，辨为厥阴病上热下寒证。炙甘草4包，清半夏2包，黄芩1包，黄连1包，党参1包，干姜2包，大枣1包。七剂
结果：服药三天，痞痛缓解，服完七剂，无明显不适。因其属于老毛病，建议继续调养，复予上方七剂，服后停药。月余后电话告知，原有扁平苔癣十余年，以为与胃病无关，就没有说，想不到这次也得以逐步消失。
2022年10月9日又诊：近因工作关系，又连续熬夜一周，出现咽喉疼痛，音哑，自服小柴胡加桔梗汤一剂，药后其证不解，遂来面诊。
主诉：胃脘不适多年，咽痛音哑二天。
刻诊：咽喉痛，音哑，胸闷，多痰涎，吐之不尽，口苦粘腻，纳差，食无味，胃胀满不舒，肠鸣，大便时溏，日1-2行，小便稍频，乏力倦怠，畏寒，手足冷，舌淡红有齿痕，凹凸不平如前，苔厚腻滑微黄，脉沉弦无力。。
辅助检查：胃溃疡，反流性食管炎，肾结石，尿酸偏高。辨证：证属寒热错杂，胃虚饮停，虚火上炎，辨为厥阴病上热下寒证。清半夏2包，黄连1包，黄芩1包，党参1包，炙甘草3包，生姜3包，干姜1包，大枣1包。二剂
结果：药后即咳吐大量痰涎，咽中立觉清爽，二剂药后咽痛音哑皆解。
【按语】
《伤寒论》149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
从上述条文中可知，半夏泻心汤证主要表现为“但满而不痛，此为痞”、“呕而肠鸣，心下痞”，《伤寒论》131条曰：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也……”由此可见此心下痞在仲圣认为是阴证，再以药以方测证，该方证寒热错杂的特点非常明显，当下人们工作生活压力大，饮食起居极不规律，出现寒热错杂、虚实错杂症状的患者非常多，在六经属于厥阴病，半夏泻心汤的临床应用十分广泛。
甘草泻心汤即半夏泻心汤增量甘草而成，《伤寒论》158条曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”除外心下痞，最显著的症状表现是“下利日数十行，谷不化”，依据“此非结热，但以胃中虚，客气上逆”和《伤寒论》91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里”可知，甘草泻心汤证“其人下利日数十行，谷不化”属于里虚较半夏泻心汤更明显的见证。至于为什么是加量甘草，参考《伤寒论》76条：“……若少气者，栀子甘草豉汤主之”，里虚跟少气的共同病机为胃虚气虚，甘草药证的病机为胃气虚，而整部《伤寒论》的根本原则和治疗大法就是“保胃气，存津液”，保胃气的最核心药物就是甘草，这也让我们明确了为什么大多方剂都要用到甘草，并不仅仅是为了调和诸药。
另《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。通过临床验证，甘草泻心汤不但可以治疗胃溃疡、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎等肠胃疾患，还可以用于治疗白塞氏病（狐惑证），眼结膜病变，口疮口糜，咽喉肿痛糜烂，生殖器、肛门糜烂溃疡和皮肤疮疡溃烂、扁平苔癣等疾患。
综上所述，从中医角度理解，甘草的药证是针对胃气虚，甘草泻心汤用于上热下寒、胃气较半夏泻心汤为虚的厥阴病寒热错杂证。从西医角度理解，就是所有粘膜及皮肤病变，应用甘草内服外用都有很好的疗效，属于厥阴病范畴的，都有应用甘草泻心汤的机会，而实质也是中医所谓的胃气恢复、正胜邪退的自愈机制的体现。
生姜泻心汤则为半夏泻心汤减干姜至一两再加生姜四两而成，《伤寒论》157条曰：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”本条特别点明了生姜泻心汤证的病机是兼见“胁下有水气”。我们再分析药物组成，本方也可以看作是半夏泻心汤合小半夏汤的合方，而小半夏汤的病机是“心下有支饮故也”，故本方证的病机特点，是在半夏泻心汤的基础上又见明显的水气寒饮停滞胁下及脘腹，临床可见明显的振水音或肠鸣音及其他相关脉证表现，不难鉴别。
上述两则医案为同一患者的两次就诊记录，相信根据医案记录及三个类方的比较分析，各位同仁都已经能够体会理解，举一反三，在今后的临床上得以广泛应用，兹不赘述。
