 高尿酸 笔记来源于王文龙老师相关课程 总结：小豆   
 分则为王的附子、桂枝、白术，在使用时结合和中的炙甘草，使其他药缓缓的释放药力（甘草附子汤），它对于痛风和高尿酸究竟有什么奇效呢？酒后身燥热，汗出欲当风则疼类的痛风应用哪张方剂？工作压力、争吵、压抑等加剧疼痛的痛风应用哪张方剂？ 今天这篇笔记，给大家分享的是尿酸，相关内容涉及2节课，如《高尿酸为什么不找别人，只找你？（一）、（二）》，此外还结合了王老师《金匮要略》第八讲和第九讲中关于甘草附子汤、麻杏苡甘汤针对痛风的相关课程内容。 分享的内容仅供大家学习参考，查漏补缺，如有不适请线下就医~  01 前言   高尿酸血症被称为第四高，很多人将高尿酸的诱因分为外源性和内源性，外源性，如豆制品、动物内脏、海鲜等富含嘌呤食物的摄入过多，在体内未完全被分解而导致的尿酸堆积；内源性，如基因遗传等常被夸张放大。 沉积于体内的尿酸会形成结晶石，若其聚集于骨关节处，就会出现关节的肿痛、变形等，亦被称为痛风；若其似冰针般沉积于血管中，血管中保持血液单行线的瓣膜，在结晶石的作用下丧失弹性，就会出现血液反流现象，如脉管炎、心绞痛、剧烈头痛、风湿性心脏病、动脉硬化、冠状动脉瓣膜闭合不全等；且通过影响血流速度和代谢速度使洁净石沉积，导致胆结石与肾结石的高发、二型糖尿病等；引发胰腺组织出现僵化，甚至萎缩，致使糖分无法被分解而出现高血糖；高尿酸血症导致全身新陈代谢代谢紊乱，影响心肺后从而出现过敏性鼻炎，此为免疫缺陷，可通过升高自身体温，恢复体质等。 若体内有寒（代谢慢），已出现了高尿酸，定会在身体上呈现出反应，如水肿、过敏性鼻炎、过敏性皮肤炎症、心痛彻背的风湿性心脏病等。 02 痛风常用方剂 高尿酸人群的新陈代谢已放缓，故而出现了手足凉（寒而怕冷），甚至各种堆积。而促进新陈代谢的恢复，首先会用热性的炮附子推动心肾推动血液循环、加强净化血液的功能，从而使新陈代谢变得更加旺盛。阳气为推动新陈代谢的动能，现代人多为阳气不足，可小剂量使用四逆汤。 其次，痛风在不严重的阶段，会表现为风性疼痛，即来去如风，不定时发作，尤其在急性发作期，此时需重用温阳通脉、解肌祛风的桂枝。若为持续性的关节变形，其一般为寒湿之证。如四妙勇安汤（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）在针对痛风使用时，若未结合祛风的桂枝，就会出现虽缓解但易反复的问题。故桂枝在痛风的治疗过程中，无法缺席。 若风未结合湿气，其会停留于肌肉和表皮，呈现为风疹、隐疹等过敏性皮肤炎症；而若风结合湿气，就会进入骨关节，此时需用白术。如针对身疼痛，甚至骨节疼痛，可用麻黄汤祛风，若其沉降进入骨关节，因稍有湿气而会出现反复，故此时的麻黄汤在使用时需备加白术。 在风寒湿分别出现时，若其出现风性游走窜痛时，其脚并不冷，此时可重用桂枝，结合炙甘草，即以桂枝甘草汤来强心，祛除风性游走窜痛；若肌肉出现湿，可用白术、炙甘草，伴随化热，可加生薏苡仁；若骨关节腔出现湿气，伴随寒，此时可介入术附汤（白术、附子、炙甘草）。 分则为王的附子、桂枝、白术，在使用时需结合和中的炙甘草，使其他药缓缓的释放药力，即甘草附子汤，此为王老师针对痛风和高尿酸最常用的一张方剂。 01 甘草附子汤 《金匮要略》 【原文】 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 甘草附子汤方： 甘草二两，炙 白术二两 附子二枚，炮，去皮 桂枝四两，去皮。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，取六七合为妙。 【经文解释】 风湿纠缠，骨关节疼而烦（无可奈何）、关节变形。“掣痛”指的是似闪电击穿般剧烈，因痛风石的存在使其似产妇生产般，人走动带的风，都会令之疼痛而不是凉爽。 “近之则痛剧”，联想到大陷胸汤证，躯干部拒按，此处是四肢；“小便不利”证其体内有湿气，“恶风”证有表证；“不欲去衣”证有寒；“身微肿”证湿为显性，以关节变形，肿胀为主；“得微汗则解”证其仍为表证，汗出后又中风，此时每次轻用即可。 观其构成，可发现桂枝甘草汤（强心）、术附汤（祛寒湿振奋新陈代谢）。其人嘌呤高，尿酸高，心脑血管有痛风石、结晶石、针尖麦芒等，皆可用甘草附子汤。 坚硬的病，通过加温使其溶解，附子（振奋新陈代谢）、桂枝（外感）、炙甘草（统一战线，团结一致）、白术（内湿）皆为纯阳至刚之品，没有姜草枣等供应。 甘草附子汤似收复新疆时的左宗棠，虽没有内援，但为收复失地，他使能者做兵，不能者做农，缓进而速战。 一、适应证 1、寒性痛风、关节炎（阵发/游走性） 案例： 一位摄像师，春季过后连续请假，寒性，身旁有人走过带动的风就会感觉到脚后跟电锯钻过般的疼痛 使用：甘草附子汤3副 效果：1副即愈；后续又犯，使用第2幅；可吃一次火锅，若吃后又犯，可吃第3副。 案例： 税务局退休的一位老干部，多年痛风，从一米八的身型，用天天使用秋水仙碱止痛风带来的的疼痛，但影响到了肠胃，出现了拉稀，在半年内瘦了几十斤。 使用：甘草附子汤3副 效果：效佳，痛风石检测消失，未反复。 2、风湿性心脏病 其一可考虑用薏苡附子散，针对于胸闷胸痛，有缓急者，即有时轻有时重；其二可考虑用甘草附子汤，针对突发型剧烈的风湿性心脏病，急性发作期，其说犯就犯。 注意：其人体内没有支架，球囊等添加物，因方中通过性的桂枝用到了四两。 3、坐骨神经痛、股骨头坏死 可能会用得到甘草附子汤，但股骨头坏死大概率会用桂芍知母汤。 2、加减进退 若出现风湿性心脏病，即换季时出现心绞痛、四肢厥冷（附子证），可单用甘草附子汤。痛风不仅仅是单纯的疼痛，还会伴随下肢麻痹、下肢坏疽等。 （1）甘草附子汤加茯苓、干姜，减量炙甘草 案例： 一位50多岁的女士，体格肥胖，关节疼痛，经常冒虚汗，检测尿酸值在700多，下肢浮肿、小便滴滴答答，确诊为慢性肾盂肾炎、晚上易流清鼻涕，早起连打3个喷嚏，擤鼻涕后再进行工作，且喷嚏来去如风。 分析：因其胸中有寒，故在甘草附子汤的基础上，加可振奋胸中寒气的干姜（20）；又因其有浮肿，故将蓄水的甘草2两下调为1两（10）；较温燥的白术仍为30，此时加入茯苓（30）利水。 使用：甘草附子汤加茯苓、干姜、减量炙甘草。 效果：5天后流清鼻涕、浮肿等逐渐减轻。 （2）甘草附子汤加防己 其人出现了身沉重，在甘草附子汤的基础上，需用通利三焦和血脉的防己来聚焦性清血管中附着的高尿酸、结晶石、动脉硬化等。 （3）甘草附子汤加生地黄（酒泡） 在调整痛风，风湿性心脏病的过程中，其人下肢出现麻痹，如糖尿病结合高尿酸，就会出现下肢坏疽，皮肤为黑色，此时需用通血痹的生地黄。 （4）甘草附子汤加重桂枝/附子 其处于急性发作期，此时需加重桂枝；若处于慢性期，沉衰状态，新陈代谢愈加缓慢，可加重提振新陈代谢的附子。 案例： 一位广东籍工程师，患有高尿酸年长达20年，严重至会随时发作，因怕风，故夏季穿棉拖，不能正常穿皮鞋、运动鞋等；遇到下雨天会痛风，但却喜欢下雨天，喜欢听忧伤的音乐，生活环境喜欢避光。 分析：此时其处于急性发作期，桂枝由原方的四两升为五两；其处于20年的慢性阶段，故重用附子至80。 使用：甘草附子汤（原方剂量：一两以15进行换算） 效果：3天后，穿皮鞋来复诊，1副后，无头晕、呕吐等瞑眩反应。 （5）小剂量的甘草附子汤加石膏/黄柏/生薏苡仁/金银花等 年轻人尿酸高，出现的痛风并不多是如甘草附子汤般的寒性，部分属于寒热夹杂，表现为上焦的虚热，如欲饮水，口渴、舌苔泛黄等，此时可用一两为5g的甘草附子汤加退热的生石膏（30+）；若小便泛黄，可加黄柏（肾膀之热）；若伴随关节积液致使关节变形等，结合热像的脉，此为湿热，可去白术，换为生薏苡仁。 案例： 一位东北男士，喜欢喝啤酒，舌苔黄、身体燥热、小便黄。 分析：因其爱喝凉啤酒，故仍为寒，桂枝和附子保留；甘草可减量；白术换为生薏苡仁（清湿热）；加入川牛膝，引药力至腰腿以下。 使用：甘草附子汤中的白术换为生薏苡仁、加川牛膝（5）。 （6）偏侧疼痛加引药力量至偏侧的生/酒大黄（3克以内） 大黄 眼睛红血丝转为黑白分明、酒后狂躁等可用其泡水，解热性酒毒；后下通大便；轻用可将药力引偏侧，可对前阴起作用，故猪苓汤加大黄、枳实针对于尿路感染，备加冬瓜子、薏苡仁；久煮可活血化瘀，搭配川芎即应钟散（大黄与川芎的比例为1:2/1：3）。 补充： 若其由阵发性的痛风沉积定居，则会带来全身性以及部位性的关节变形。 若尿酸值已超过420，但未出现症状表现，这可能是由于时间较短，数值在600以内，有滞后效应。此时可活血化瘀，以运动或方剂等方式加速新陈代谢从而促进尿酸外排，如桂枝汤等，此时的桂枝将息法，如喝热稀粥等，可自由选择。 针对糖尿病人群，此时可去掉大枣换为山药，因其胃黏膜已有生姜和炙甘草的保护；针对尿酸高人群，未呈现明显症状，未出现关节变形等，可将大枣换为黄芪（升阳）和知母（降浊），促其运转，调节升降。 案例： 一位关节型银屑病的患者，其肘关节、膝关节等会一层层的脱皮，西医将其定为免疫缺陷，使用激素治疗2年，虽能缓解，但会反复，且身体素质下降、工作疲劳等。尿酸值498，脉浮而紧（里有陈寒痼冷），脚有凉汗、怕冷，不能吃凉的食物，只能喝热水。 分析：激素摄入后加快新陈代谢，故尿酸随着快速往外代谢，则可能会对关节脱皮现象起到一定的抑制作用。 使用：桂枝汤去大枣加黄芪（推动新陈代谢）、知母、附子（祛寒）、白术（祛湿）；第三阶段出现荨麻疹、似皮肤瘙痒般（已透表），故后期去实表的黄芪，加入麻黄（透汗）、防风（风之润剂、旋转于皮表、刮走邪恋于表；重用）、荆芥（5—6；清宣之气）。前后连续使用将近半年，因其有浮脉，故以桂枝汤作为底方。 效果：换季时，关节脱皮现象好转。 启示：此案例可以帮助我们记忆下文的桂芍知母汤。 02 桂枝芍药知母汤 游走窜痛，时痛时不痛，故桂枝汤桂枝加量；桂芍知母汤证呈现为温温欲吐，无胃口，故生姜重用5两祛除胃里的寒水，截断骨关节腔的积液供给；周流旋转的防风刮掉生姜发散出来的寒湿，去大枣、加知母、白/苍术、附子、麻黄（3—5）、防风（15）；知母下行，往里沉降，故其可针对于膝关节变形，如单条腿出现X型腿、膝/髋关节变形肿胀、股骨头坏死等。 在麻黄打开毛孔散出寒湿的过程中，很多人会出现皮疹、上火、身瘙痒等，此皆为寒湿由里达表，继续使用就会消掉。 关节变形、身体消瘦，甚至脚（小腿）肿如脱。故其并非急危重症专用，只要出现对应症状即可使用。 根据胡希恕老先生的经验，当出现单侧疼痛时，可加少量大黄（1—1.5），增加单侧循环周流速度，故此时可在桂芍知母汤的基础上加少量的大黄；若伴随坐骨神经痛，腰眼钻风等，可在桂芍知母汤的基础上加杜仲、牛膝、牛大力等壮腰；若出现颈椎、肩膀出现五十肩等躯干部的关节问题，常用葛根汤加白/苍术、附子、柴胡（3—6）、细辛（散开板结之水毒）；若病位在手肘，此时去葛根，加入柴胡、桂枝，将药力带至手肘和四肢。 注意： 苍术祛湿，白术祛寒。若其人怕湿厉害，则呈现为关节变形、富贵包等；若怕寒，新陈代谢慢，遇冷则加衣，则加重附子； 附子重用，加快尿酸的代谢；快速祛寒，缓解其关节遇冷则重。 补充： 针对各种头痛，若为忽痛忽不痛，可用桂枝泡酒、柴胡剂加桂枝、大黄、川芎、藏红花（少量）等，如2个小时即可起效的应钟散（川芎与大黄3：1）。 03 麻杏苡甘汤 《金匮要略》 【原文】 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄杏仁薏苡甘草汤方（宋代用法，非经方用法） 麻黄去节，半两，汤泡 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒 上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服。有微汗，避风。 《外台秘要》中麻杏苡甘汤原文： 麻黄四两、炙甘草二两、薏苡仁半升（50+），杏仁二两去皮尖。 以水五升煮取二升，分温再服，汗出则愈。 【经文解释】 相较于麻黄加术汤（寒性表湿），此条针对的是湿热，故用到偏于寒凉的薏苡仁以利尿的方式清湿热，同时解凝后，麻黄打开毛孔。 常见于体型胖壮，顿过食，应酬多等人群，男同志喝酒撸串后出现内热，汗出当风，即刚出完汗后对着风扇空调吹，毛孔被闭住，热被憋在里面导致汗无法出去；或因体热，喜贪凉导致，故男士痛风常发生于夏天，喝凉啤酒，冷饮，吹空调后出现了脚后跟疼、关节不舒服，常用麻杏苡甘汤。 发作节率为每天下午2-6点（日哺所）是发作较剧烈。下午2点前，在底热的基础上温度逐渐上升，2点时温度最高，此后阳气开始逐渐弱，阴气上升，寒气回压，故开始疼痛难。 “有微汗”，即用麻黄打开毛孔后会出点微汗，由于其因汗出当风所致，故此时禁再吹风。 此用法用量为宋代（喜煮散），“汤泡”，汤者烫也，即开水泡（10分钟即可），非凉水，泡中药起自于宋代。 一、麻杏苡甘汤适应证 1、热性体质痛风、风湿类风湿、剧痛如绞等 麻杏苡甘汤常需加白术（祛寒湿）、附子（振奋新陈代谢），其效果佳于四妙勇安汤，但实际上其针对痛风不佳，却可针对热性皮肤溃烂、剧烈炎症，如清热解毒的金银花玄参，活血化瘀的当归，再加甘草甘以缓之，缓解剧痛。 鉴别麻杏薏甘汤和甘草附子汤： 案例（麻杏苡甘汤）： 一位做生意的先生，高胖、频繁社交、怕热、常穿半袖、声音洪亮、喜凉饮冰啤，性格外向，讲话幽默；稍发凉。 使用：麻杏薏甘汤加白术、附子。 03 注意 痛风除甘草附子汤外，亦可能为越婢汤、越婢加术汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓、芒硝汤。 注意辨证，不要持方待病。
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