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急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂继发血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。主要表现为胸痛或胸闷不适，临床诊断以症状、心电图及心肌酶为依据。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗等。 急性冠脉综合征可参照胸痹治疗。胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。《灵枢·厥论》篇载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛就是胸痹的重证。《金匮要略》正式提出胸痹病名，并且进行了专门的论述。目前临证以辨病与辨证结合为主，治以活血化瘀、通络止痛、温阳利水等，疗效往往不能让人满意。 经方辨证依据症状反应，不局限于胸闷、憋气局部症状，而是着眼于整体的症状反应，辨其病性的阴、阳及病位的表、里、半表半里，即辨六经，明确治疗法则，再确定适合症状反应的方药，即辨方证，方证对应而治愈疾病。虽然仲景书有“胸痹心痛短气病”专篇论述，但我们在临证实践中发现，应用经方治疗，不能局限于本篇所记录的相关方证，要全面学习经方的方证及后世有验的方证，临证只要辨六经、辨方证准确，诸方均可缓解胸闷、胸痛、气短症状，治愈疾病。 某女，88岁，主因“胸闷、心悸3年”于2002年10月6日就诊。 患者近3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院专科治疗未能控制。 刻下症：时心前区发紧，或胸闷，心悸，手足凉，口干，大便干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，至数时快时慢，时结。多次心电图显示：多次不见P波，心律绝对不齐，V3、V5、ST下降，T波低平。 ［辨六经］厥阴太阴合病。 ［辨方证］柴胡桂枝干姜合当归芍药散证。 ［处方］柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。7剂，每剂煎2次分服，每次加黄酒20ml。 上药服7剂后，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用2月，未再发心房纤颤，随访2年稳定。 按 患者心前区发紧，胸闷，为邪在半表半里；心悸，手足凉，脉双侧反关，至数时快时慢，时结，为津血亏虚、水饮上扰、血脉不足；口干，大便干，为半表半里的上热下寒，而现津虚下寒重而致阳微结证；腰酸，乏力，为机能沉衰；头晕，耳鸣，眠差，易汗出，为血虚水盛，水气上冲；总体分析，其病机为津液亏损、上热下寒的厥阴病与血虚水盛的太阴病合病。进一步辨方证，则为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。 某男，53岁。主因“胸闷、胸痛1年余”于2009年9月28日就诊。 患者近1年胸闷，胸痛，在某医院做心电图示：ST段下降，T波低平，阵发室性期前收缩。曾服中、西药效不显，不能参加劳动。刻下症：左胸前及后背闷痛或刺痛，发作无明显规律，但稍干力气活则胸痛发作，口微干，手足凉，易汗出，有时头痛，小便频，夜尿3～4次，舌苔白，根腻，脉沉弦细。 ［辨六经］少阴阳明太阴合病。 ［辨方证］薏苡附子散合五苓散方证。 ［处方］生薏苡仁18g，川附子10g，桂枝10g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓10g，苍术10g。水煎服。 上药服3剂后，尿频减，胸闷胸痛发作减，增川附子为15g。服7剂后，胸闷胸痛偶有发作，小便如常，继增川附子为18g，去猪苓、泽泻。服1月后，已无胸闷胸痛，可做轻体力劳动。 按 头痛，手足凉，为少阴表证；口微干，易汗出，为里有热，阳明病；小便频，夜尿多，苔白根腻，脉沉弦细，提示里有停饮，为太阴病。综合分析，辨六经为少阴太阴阳明合病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第7条：“胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。”附子强壮机能，温里祛寒。薏苡仁性微寒，解凝利湿散结。两药相合，寒热并用，治疗太阴阳明合病的胸痹虚寒伴湿郁化热证。易汗出，口微干，小便频，外邪里饮，宜五苓散。故辨方证为薏苡附子散合五苓散证。五苓散加附子则治少阴之表。 某男，55岁，主因“胸闷、心悸、气短半年余”于2020年11月27日就诊。 初诊：患者胸闷，心悸，气短，活动后加重，恶寒，时气上冲感，手足凉，口不苦，口渴，喜饮热水，伴口干舌燥，心下满，烧心，大便2日1行，偶有紧张感。脉滑有力，舌淡、苔水滑。腹诊：腹力强，腹部平，上腹部满，按之抵抗，下腹按之不适。 既往史：高血压病史22年，12年前行冠脉支架植入术，2年前发现心房纤颤，行射频消融术治疗，现规律口服马来酸依那普利降压，口服利伐沙班抗凝，口服美托洛尔、胺碘酮控制心率。多次查心电图：窦性心律，T波改变。心脏彩超：左房增大，二尖瓣及主动脉瓣反流。 ［辨六经］太阳少阳阳明合病。 ［辨方证］大柴胡合桂枝茯苓加生石膏汤证。 ［处方］柴胡18g，黄芩10g，清半夏10g，生姜10g，大黄5g，枳实10g，赤芍12g，大枣20g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁12g，牡丹皮10g，生石膏45g。颗粒剂，7剂，水冲服，每日2次。 二诊：2020年12月9日。胸闷消失，心悸、气短减轻，乏力，腹满，口干，口苦，时有口渴，无寒热，进食可，大便不成形，小便正常，脉滑有力，舌淡，苔水滑薄黄，舌底水瘀血。腹诊：腹部平，腹力中等，双侧胸胁部轻度抵抗，无悸动，肚脐下右1、2点有压痛。 ［辨六经］太阳少阳太阴合病。 ［辨方证］小柴胡合桂枝茯苓加术汤证。 ［处方］柴胡18g，黄芩10g，茯苓30g，桂枝12g，炙甘草10g，苍术10g，清半夏10g，生姜10g，人参10g，大枣20g，桃仁12g，赤芍10g，牡丹皮10g。颗粒剂，7剂，水冲服，每日2次。 三诊：2021年6月7日。患者因失眠就诊，诉近半年未再有明显胸闷、心悸、气短。 按 恶寒，时气上冲感，为表证太阳病；口渴，喜饮热水，伴口干舌燥，为里热证阳明病；心下满，烧心，大便2日1行，结合腹诊的腹力强，上腹部满，按之抵抗，为是里热实证的阳明病；腹诊的上腹部满，双侧胸胁部按之抵抗明显，是半表半里“胸胁苦满”症状学的腹诊表现，综合腹力强分析，此半表半里证为阳证，即少阳病；脉滑有力，是实证的脉；舌淡、苔水滑，结合脉学分析，为水饮；综合整体症状反应，辨六经为太阳少阳阳明合病。少阳阳明合病，仲景有大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等，以“心下满”为主要症状反应，宜选大柴胡汤。结合下腹按之不适，考虑为瘀血，综合腹诊的虚实分析，选用解表、活血、利水的桂枝茯苓丸。口渴、口干舌燥，为阳明里热，辨药证为生石膏证，故辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏证。由于方证对应，故疗效显著。二诊依据症状反应、腹诊、舌脉变化调整治疗方药，仅服药14剂，胸闷、心悸症状消失。 六经辨证为百病立法，非为“外感”一病，方证经验适用于诸类疾病。经方医学，临证应先辨六经，继辨方证。张仲景在《金匮要略》胸痹病篇记录“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”指出胸痹多以本虚标实的“阳微阴弦”出现，但也有实证，临证还需通过舌、脉、症状、腹诊等综合分析，仔细辨识六经、方证，真正做到方证相应，方能治愈疾病。 以上三则验案，虽然都是西医诊断的心血管病变，但从经方医学体系分析，辨六经包含了太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病等。从方证分析，则涉及柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散、薏苡附子散、五苓散、大柴胡汤、桂枝茯苓丸、小柴胡汤等方证。 为何在血管病变中常选用桂枝茯苓丸、当归芍药散等血水同治的方药？长期的方证经验积累认为，血管病变常有瘀血、水饮的病理变化。仲景血水同治的常用方有桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等，由实到虚分析，桃核承气汤用于阳明里热实证，多与大柴胡汤合方应用；桂枝茯苓丸用于太阳阳明太阴合病，多与小柴胡汤合用；当归芍药散用于太阴阳明合病的血虚水盛，多与柴胡桂枝干姜汤合用。此三合方，被后学称为“神合三方”，即大柴胡汤合桃核承气汤、小柴胡汤合桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，广泛应用于临证，疗效显著。 图书推荐  胡希恕是我国近代著名中医经方临床家、教育家，他率先提出仲景书与《黄帝内经》无关，称仲景书是经方著作，是与《黄帝内经》不同的理论体系。本书阐述了胡希恕经方理论指导下在临证中的实践方法。本书分为上、下两篇。上篇主要讲解胡希恕经方治病理论体系，下篇是临床诊治过程和验案分析，通过具体医案，讲解“先辨六经，继辨方证，以求得方证对应”的经方用药方法，以求得方证对应治愈疾病。本书适合中医临床医生、中医药院校师生，以及中医药爱好者阅读参考。  精彩目录   （点击查看大图）      （点击查看大图） |
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