十二指肠与胃溃疡“同中有异”，但均可用“归脾汤”加减

第 2872 期

作者 / 余国俊

编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智

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“时方”的方证对应——“虚痛”诊治一得

     作者/余国俊

     缘起

     我在一次闲谈中对秦伯未《谦斋医学讲稿》一书赞不绝口，当说到秦氏倡用黄芪建中汤治胃溃疡疼痛是一大创新时，江老表示赞同，但又指出：治胃溃疡可以，但治十二指肠溃疡就有顾忌。于是江老侃侃而谈，新意频出；我则掏出笔记本，飞速记录。

     此文根据原始记录整理，除了个别半文半白句子之外，几乎全是江老原话。

     用归脾汤治十二指肠溃疡病疼痛，是江老独特的方证对应——时方的方证对应的成功经验。此乃从陈修园治“虚痛”——“归脾法，二阳旨”悟出，又借鉴了西医关于溃疡病发病机理的科学认识。

     文中强调胃溃疡疼痛与十二指肠溃疡疼痛同中有异，不可混同施治，是出新之处。

     归脾汤治溃疡机理

     余治十二指肠溃疡之疼痛，恒喜用归脾汤化裁，此乃从陈修园治“心腹虚痛”悟出。

     修园曰：“虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖蒲一钱……”(《时方妙用·心腹诸痛》)。

     十二指肠溃疡之疼痛，多以久痛、饥时痛、喜温喜按、得食少愈为主要特征，当属“虚痛”无疑。而疼痛缠绵，胃纳欠佳，脾运亦弱，水谷之精微难化，气血匮乏，故多伴面色白、心悸气短、失眠健忘等心脾不足之证。随之，心脾不足，气血匮乏，溃疡病灶失却温煦与濡养，不荣则痛，故其疼痛经久不愈，病灶之愈合亦难。似此“恶性循环”，必须切断。

     而归脾汤作为补养心脾之方，甚为相宜。余临证体验，凡服此方数剂至十余剂后，其疼痛渐减，胃纳渐增者，心悸气短、失眠健忘等证多随之改善。

     归脾汤治此证有效，非独甘温补虚之功。张景岳云：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”信哉斯言!本病确与七情密切相关，忧愁思虑伤及心脾者，胃必罹殃。故修园主张“归脾法，二阳旨”者，实暗寓调畅情志以恢复高级神经中枢功能之机。

     其化裁应尽量从复方协同作用考虑

     兼肝郁者，加柴胡、白芍；

     痛甚者，合丹参饮；

     吞酸者，加乌贼骨；

     便血(黑便)者，加自制“止血散”(含乌贼骨、白及、三七)；

     便血过多者，酌加红参(另炖)；

     挟寒者加炮姜；

     挟热者加丹皮、白芍；

     挟湿者加藿梗、佩兰；

     痞痛、嗳气者加旋覆花、赭石；

     腹满者加厚朴、半夏。

     病案一则

     如1984年11月治张某，男，53岁，胃脘饥时隐痛，间歇黑便四月余，伴吞酸、嘈杂、肠鸣、气短乏力，舌偏红，苔薄白，脉细弱。胃镜检查十二指肠球部前壁可见一直径约1.0cm大小圆形溃疡，后壁有一假性憩室形成。

     用归脾汤加自制止血散，服12剂，疼痛消失，大便转黄，余症大减，用原方蜜丸继服两月，诸症消失。1985年2月复查后壁未见溃疡，前壁溃疡趋向愈合。效不更方，续服此丸。

     十二指肠溃疡与胃溃疡，均可用“归脾汤”加减

     值得一提者，十二指肠溃疡与胃溃疡虽同属消化性溃疡，而其疼痛性质同中有异。

     同是久痛、喜按，胃溃疡疼痛常于食后半小时至1小时发作，俗称“饱时痛”，夹杂胃气不降、“不通则痛”之病机，虚中夹实也；十二指肠溃疡疼痛常于食后3至4小时发作，即“饥饿痛”，纯属脾不升清、“不荣则痛”，几无实象可稽。

     再者，初痛气结在经，久则血伤入络，故两种溃疡病均可伴见黑便，亦为脾虚不能统血之征。

     故诊治两种溃疡病，宜细察精详，审同辨异。近人治十二指肠溃疡疼痛之属于“脾胃虚寒”者，多习用黄芪建中汤。余以为方中之桂枝最能动血，便血或呕血者，亟应慎用!

     余治此证，辄喜用归脾汤加炮姜(寓甘草干姜汤，且干姜炮黑又能止血)；如其不伴出血者，辄用归脾汤加桂枝、白芍(寓黄芪建中汤)，均获佳效。