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上一篇里闪现过的“黄柏”，让我想起来丹溪集成自东垣的又一大医验，即以黄柏来“补阴”。 东垣的滋肾丸，学中医的几乎都听说过。但不知是否有人会想过这个问题，为什么全方“大苦大寒”（东垣语），却取其名曰“滋肾”？ 东垣用滋肾丸的频率并不算低，他留下的完整医案也不过四五十则，滋肾丸就占了其中三则。本号已介绍过的有两案：湿热阻气致小便闭塞案、湿热阻气致下阴冷汗案。 确实都不是后世所理解的“滋肾”或“滋阴”，而是如东垣在治粘合公案里所写的那样，是为了泻去占据下焦（属“阴位”）的湿热相火。 【湿热得除，则在阴位的气不再被异常消耗或受到阻滞，而能正常流通。正气能顺畅地流布下达，使得该降沉的得以降沉，是为助阴；又肾主降沉，是为滋肾。】 所以东垣对黄柏的评价甚高，在薄薄一本《脾胃论》里，涉及到黄柏的作用，有十几段文字。我将其附在本文末尾，以免过长影响正文阅读。 若要简单地概括东垣对黄柏的认识，那就是：“降逆气，令痿弱的双腿，涌出力气来”。 紧紧抓住东垣这一重要经验认识的，在其之后似乎也就只有朱丹溪了。 丹溪不仅是全盘拿来，还把黄柏玩出了花样。 单味黄柏作散剂，丹溪称其为“潜行散”。从丹溪那个著名的“虎潜丸“的命名来看，”潜行散”的目的，正是要沉降逆气以令下达； 单味黄柏作丸剂，丹溪称其为“大补丸”。补的是什么？仍是本该沉降下达而未能的阴位之气。 但这两个单方，丹溪从不单用。 潜行散，丹溪大多以主治痰瘀湿热的汤剂送服； 大补丸，丹溪大多以补气汤剂送服。 比如某古稀之年的老人患有上喘下痢，饮食大减，呕逆发呃，脉皆大豁。丹溪以大剂人参白术茯苓，三味兼浓汤，送服大补丸。后者即为黄柏炒干后研末，以陈米饭作丸，小豌豆大。病人连服三剂汤药，每服送下三十丸，喘痢即止，前后共七日而安。 其实，以主升浮的汤剂，送服以主降沉的丸剂，也是丹溪集成自东垣的又一大法宝。 比如东垣有言： “如两足痿厥，行步恇然，欹侧欲倒，臂臑如折，及作痛而无力，或气短气促而喘或不足以息，以黄耆，人参，甘草，白朮，苍朮，泽泻，猪苓，茯苓，橘皮等，作汤送下滋肾丸…如下痞膨闷，食不下，以上件白朮苍朮等汤，送下消痞丸…”。——《医学发明》 虽然东垣没来得及留下相关的案例，但我们之后可以从丹溪那里，得到充分的弥补。丹溪使用汤剂送服丸剂的医验之多，足以供我们拿来参考借鉴。 开头提到东垣留下了三则使用滋肾丸的医案，本号之前介绍过两则，还剩下最后一则。 综合来看，东垣这三则使用滋肾丸的案子，表面看起来似乎没有任何共通之处。 他暂居长安时诊治的王善夫，表现症状为小便闭塞，腹大坚硬如石；元朝中书令粘合公的主要症状，则为下阴冷汗，滑精不固； 而本案的病人则是苦于每次出生的小孩，待其长到一两岁时，都会全身遍发“红系瘤”，不治而亡。 照咱一般人看来，这仨案不能说是大同小异，简直可以说是毫不相关，毫无共通之处。 但在李东垣眼里，他们仨案，竟然是共享着同一个具体病机！ 即湿热阻滞下焦之气。 既然如此，也就都可以使用泻下焦湿热相火的滋肾丸来处理。 这位病人直到中年才生得一子，孩子一岁后皮肤长出红色瘤状物，像是绳线般的蔓延遍及全身，救治不了而死亡。后来接连出生的三四个孩子，都是同样的到了一两岁时，皮肤长“红系瘤”而死。 病人生了那么多孩子却一个也留不下，他实在是想不明白为什么，便来请教求治于李东垣。 东垣听其描述后表示，这应该是“肾中伏火”，即湿热相火在下焦所致。孩子既然受父亲的精气所生，那么父亲的肾中伏火，必然也会相传及子。出生后，孩子身上的伏火或因什么触动而引起爆发，若是发于肌腠之间，就会形成“红系瘤”。 也就是说，东垣认为孩子们一两岁时皮肤发出的红系瘤，是父亲遗传的。因而，实际上孩子还在娘胎里，就已经潜藏在身体里了，只是出生后一两年才爆发出来而已。遗传得来的瘤，胎里就已经注定要发的瘤，也就是当时俗世所称的“胎瘤”。 可能有人读到这里会问，为啥东垣认定孩子是遗传自父亲，而不是母亲呢？ 这是因为病人中年才得子，按照当时的世风，男子们大多流行服用所谓温补下元的药来应对不育。因而东垣的第一反应，便是男方的问题了。 但男的未必能这么想啊。 于是东垣让他自己先验证下，说你精液中必然偶有夹杂红丝状物。病人后来观察了下，发现果真如此，便心服口服地开始服用东垣予以的药物。 现在看来，病人精液中的红丝，应该是血。下焦湿热阻气，郁热扰动血脉，因而出血。 因此，“遗传”至子的不是下焦湿热，实际上是血中伏热。所以孩子们后来表现出来的，也并不是下焦问题，而是血液问题。 东垣给病人服用的，正是滋肾丸。目的与他治粘合公时说的话类似，“以泻肾中火邪，补真阴之不足”。 为什么泻火即等于补阴？ 本文开头解释过了：【湿热得除，则在阴位的气不再被异常消耗或受到阻滞，而能正常流通。正气能顺畅地流布下达，既使得该降沉的得以降沉，是为助阴；又肾主降沉，是为滋肾。】 此案，病人下焦湿热若是得除，郁热就不会进入血脉。没有郁热扰动血脉，精液就不会带血，也就没有血中伏热可以遗传给下一代了。 所以，东垣没有必要用血分药，来治病人的血分，解决导致动血的湿热之邪即可。 这是不是也很像后世某些温病学家？比如赵绍琴治某些看似具有营血症状的病人，却并不使用营血药，而是解决三焦实邪，给三焦实邪以出路，即可透热转气。 东垣另一边令病人的妻子同时服药，先后服用了一段时间的六味地黄丸与黄芩白术散。也还是偏主升浮的汤散，与偏主降沉的丸药。话说孕期服用白术黄芩，也是丹溪集成自东垣的… 病人自此以后所生的孩子，皆没有再出现过红系瘤。 本篇东垣案属于“逝者不可追矣”，因而必须从源头来解决问题。而接下来的丹溪类案，虽同样肇起于孩子父亲，却因孩子尚未病故而可直接解决末端问题。 这位病人年16岁，但他从出生7个月起便患有严重的淋病。每隔五天七天，就会有一次大发作，痛得呼天抢地。须努挣个半天，才能好不容易地通下小便。所下之物却只有一茶盏的量，形状如粟米，颜色如墨漆。 每次小便都像是生死搏斗般，是件多么痛苦的事儿！ 所以这孩子形体瘦削，肤色青苍。 丹溪联想起了东垣的红系瘤案，猜想此证必然也是因为孩子的父亲在生育之前，曾久服下焦温热药，以至于将命门之火邪遗传给了孩子。 其实此案遗传的也还是血脉中的伏火。病人的小便不畅，就是因为瘀血阻滞尿道，因而所下之物“如漆如粟”状。只不过，这孩子的血中伏火直接爆发在了下焦，而不是外散于肌肤。 既然此证是因瘀热阻滞于下焦经络，那就除去它呗。 该用什么方子好呢？ 丹溪想到的是《外台秘要》的“紫雪散”： “紫雪散，疗脚气毒遍内外烦热，口中生疮，狂易叫走，及解诸石草药毒发邪热猝黄等，瘴疫毒疠，猝死温疟，五尸五注，心腹诸疾，腋缓刺切痛，蛊毒鬼魅，野道热毒，小儿惊痫，百病方。”——《外台秘要》 写到这里觉得很有意思哈~上面介绍东垣案时，联想到了温病治法，丹溪此案用的紫雪散，更是温病的主要用方之一。紫雪散在温病里被定义为，热入心包或热入营血的营血分药，可清营凉血。 但我们可以看到，丹溪用此方与东垣用滋肾丸的目的是相似的，都是要除去下焦的有形之邪热。瘀血湿热得以通下，则下气转畅，郁热外透，而不会再有郁热扰动血脉。 不过，既然是要直接作用于下焦，那么方子的剂型就得改一改。 紫雪散原本更像是个膏剂，使用时以水调服适量。而朱丹溪想要借鉴李东垣的滋肾丸剂型，即丸剂。 不过他此方借鉴东垣的还不止是剂型，还有黄柏！ 于是以紫雪一料再加黄柏细末，一起作丸。 紧接着，丹溪还要继续借鉴东垣的手法： 大剂、温热水送服、食物压之。 热水送服，是为以较高的温度来直接助力卫气线，相当于上文提到的，用主以升浮的汤剂送服主以降沉的丸剂； 大剂，是遵循古人的“治下，须制之以急”； 食物压之，减少在中焦的逗留时间，尽快抵达下焦。除了是为尽快作用于下焦，也是为了减少药味可能对中焦产生的破坏。 此三大要素，之前在《东垣治小便闭塞之急重症为何用丸药？》里有提到过。 丹溪此案先以二百丸作一服，仅过两个时辰后，又予三百丸再作一服。都以热水送服，接着以食物压之。 半天后，病人腰腹大痛。这是正邪相争势猛，正气欲排出实邪而尚未成功之前的片刻剧痛。 片刻之后，病人小便通行，仍是排下“如漆和粟”状物，但这次不再是一小茶盏了，而是一大碗量，其后病人淋证就减轻了八成。 而后，从丹溪处交接此案并处理善后的他医，以陈皮一两、桔梗木通各半两，作一帖与之。病人服用后又通下“如漆和粟”状物，这次大约有“一合”的量，淋证自此彻底痊愈。 丹溪最后表示，他记录此案就是为了证明，当年东垣所说的红系瘤是由父亲所遗传的，确凿属实。父亲若是病于伏火，就有可能会遗传给孩子。当然，丹溪还补充说，母亲遗传于子应该更甚于父亲，毕竟孩子在胎中与母亲血脉相连嘛。 附《脾胃论》中关于黄柏或知母的文字内容： “黄蘗之苦寒，除湿热为痿，乘于肾，救足膝无力，亦除阴汗、阴痿而益精。甘草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急食苦以泄之也。 如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄蘗、知母，酒洗讫，火炒制加之，若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。 不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄蘗、知母，以除肾中燥热。 燥热及胃气上冲，为冲脉所逆，或作逆气而里急者，加炒黄蘗、知母； 如小便行病增者，此内燥津液不能停，当致津液，加炒黄蘗、赤葵花。 黄蘗酒洗，以救水之源 如行步不正，脚膝痿弱，两足攲侧者，已中痿邪，加酒洗黄蘗、知母三分或五分，令二足涌出气力矣。 如时显热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄蘗三分，无此证则去之。 如兼躁热，加黄蘗、生地黄以上各二分。 肾恶燥，急食辛以润之，故以黄蘗苦辛寒，借甘味泻热补水，虚者滋其化源，以人参、五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。 心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中。地者，人之脾也。必用当归和血，少用黄蘗以益真阴。 又宜少加黄蘗，以救肾水。 如腹中气上逆者，是冲脉逆也，加黄蘗三分，黄连一分半以泄之。 丹田有热者，必尻臀冷，前阴间冷汗，两丸冷，是邪气乘其本，而正气走于经脉中也。遇寒，则必作阴阴而痛，以此辨丹田中伏火也。加黄蘗、生地黄，勿误作寒证治之。 如脚膝痿软，行步乏力，或疼痛，乃肾肝中伏湿热，少加黄蘗，空心服之；不愈，更增黄蘗，加汉防己五分，则脚膝中气力如故也。 次加寒水之药降其阴火，黄蘗、黄连之类是也。 燥热及胃气上冲，为动脉所逆，或作逆气而里急者，加炒黄蘗、知母。 复微加黄蘗之苦寒，以为守位滋水之流，以镇坠其浮气，而除两足之痿弱也。 黄蘗苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发躁也。” |
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