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大部分人都曾经遭受过呃逆，也就是俗称的“打嗝”，呃逆是一个生理上常见的现象，是因为膈肌不由自主地收缩（痉挛）,空气被迅速吸进肺内,两条声带之中的裂隙骤然收窄,因而引起奇怪的声响。顽固性呃逆是指病程超过一个月的呃逆，其中脑血管病（尤其是脑卒中）是引起顽固性呃逆的重要因素。呃逆的出现常提示病情较重，应予及时治疗，以防频发的呃逆加重其原发病。  那么卒中后呃逆是如何发生的，西医认为：呃逆产生的生理机制与呃逆反射有关，当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。  中医则认为：《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问 ·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》日：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。脑卒中患者多兼气虚，气虚运血无力、血行失畅、淤血阻脉，筋脉失养而致中风。气虚血瘀则脾胃升降失调，脾气当升不升，胃气当降不降，气机失畅雍于中，干于胃，则发呃逆[1] 首先来看一则案例：李某某，男，66岁。主诉：打嗝一月余。脑出血恢复期出现间断呃逆，醒时打嗝，入睡后缓解。痰多，色黄粘稠，尿黄，大便结燥，舌淡黄腻偏干，脉弦滑数。 取天突、膻中、中脘、双侧内关、足三里、攒竹穴理气和胃、降逆止呃。针刺得气后，留针30分钟，针刺3次后，患者呃逆症状消失。天突为降气利膈止呃要穴；膻中穴位近膈，又为气会，功擅理气降逆，内关为手厥阴心包经络穴，可宽胸利膈，畅通三焦气机，为降逆要穴，中脘、足三里和胃降逆。攒竹为足太阳膀胱经之穴，为治疗呃逆经验穴。[2] 取双侧膈俞、内关、足三里穴，经提、插、捻、转等手法，回抽无血后缓慢注入氯丙嗪，总有效率为96%；还有一种方法是取双侧内关、足三里穴，用柿蒂汤配合异丙嗪注射，总有效率96.42%。[3]       （1）氟哌啶醇5 mg静脉滴注或肌注1～2次/d，好转后改为口服维持。[3] （2）氯丙嗪25～50 mg，每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性有关。[3] （3）巴氯芬为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体，其抗呃逆的作用机制未明。一方面可能是对神经传导抑制作用，从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止；另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法：每次10 mg，每日2次，口服；最大剂量为15 mg，每日3次。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭患者中容易产生巴氯酚相关性谵妄。[3] （4）胃复安肌肉注射。[3] 中药治疗应辨证寒热虚实及兼症，治以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。代表性的方剂有旋覆代赭汤加减、丁香散加减、五磨饮子加减。[4] （1）超声引导下的膈神经传出支阻滞对脑卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支[5]。CT引导下颈椎脊髓神经根粘连松解术治疗顽固性呃逆[6]。 （2）激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。 （3）体外膈肌起搏器治疗：膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经，干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧，从而恢复其正常的节律，达到治疗目的。 除此之外，一些缺乏循证医学证据但相对无创的方法也值得尝试： 屏气法：深吸一口气片刻，用力呼出，反复数次。 鼻导管反复刺激咽部：通过鼻腔插入8-12cm软导管，刺激鼻咽20分钟，阻断呃逆反射环 按压双眼球法：患者闭目，术者双手拇指置于患者双侧眼球上，顺时针揉压眼球上部，青光眼、高度近视忌用，心脏病患者慎用。 按压眶上神经法：患者平卧位或坐位，以能耐受为度，术者双手拇指按压患者双侧眼眶神经，交替旋转2-4分钟，嘱患者有节奏地屏气。 牵舌法：患者仰卧位或半卧位张口牵舌，术者用消毒纱布裹住舌体前1/3-1/2部分，轻向外拉，以稍痛为度，持续30秒放松后重复。 足部疗法：手指稍加压力揉搓足底涌泉穴内旁开1寸处。 压舌板或小勺按压舌根法：利用咽反射产生的干呕暂时停止呃逆。 喷嚏法：打喷嚏可终止呃逆。 咽干食物和冰块：可终止呃逆发作。 总结 为了脑卒中患者得到更好的康复治疗，提高患者的生活质量，降低病死率，对呃逆进行及时有效的治疗尤为重要。针灸于中风后呃逆应用中具有一定优势，于临床治疗时可依据患者机体状况及治疗需求，合理选择治疗手段，可结合现代化中医，联合使用针药疗法，加强内外因施治，提高临床疗效。 [1]杜倩,王元,韩宝杰.针灸治疗中风后呃逆的研究进展[J].中国民族民间医药,2017,26(12):59-62. [2]刘艳秋.针灸治疗中风后呃逆36例临床体会[J].首都食品与医药,2015,(14):89-89. [3]孙继明.顽固性呃逆的药物治疗[J].工企医刊,2007,20(3): 1001-814X.2007.03.051. [4]闫晓瑞.不同针灸方法治疗中风后呃逆的临床观察[J].针灸临床杂志,2011,27(11): 1005-0779.2011.11.021. [5]刘琴湘,张耀芝,许春雷,李泉,龚建平.三种神经阻滞方法治疗顽固性呃逆疗效对比观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(5): 1009-6647.2005.05.015. [6]杨茂江,肖如辉,琼仙,张汉文,张薇,冯林,杨汉丰,徐晓雪.CT引导下颈椎脊髓神经根粘连松解术治疗顽固性呃逆[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(3):1672-8475.2023.03.003. 撰稿：秦娇 编辑：杨宝童 审稿：谭波涛 |
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