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12.1 应用影像学对Henle干变异进行分类 本研究首次采用3D MD-CT术前评估，基于结肠引流静脉汇入GCT的情况对GCT解剖分支变异进行分类。 Jin等以往的尸体研究结果报道了33%的病例为I型，45%为II型，11%为III型，I-III型病例总数为89%。作者的3D MD-CT结果与Jin的研究结果相似。 58具尸体中49具（84.5%）MCV汇入SMV， 7具（12.1%）MCV汇入GCT。本研究3D MD-CT显示，在97例可识别MCV的患者中，84例（86.6%）MCV汇入SMV，其余13例（13.4%）汇入GCT。RCV有时缺如，只有43.1%的尸体存在RCV。 之前的结果与作者的研究结果相似，只有56%的病例（100例中的56例）可以用MD-CT显示RCV，而100例患者中有44%缺如。 MD-CT描述的Henle干属支根据结肠引流静脉（SRCV、RCV和MCV）的数目，分为以下4种类型。 0型：属支静脉都不汇入GCT。GCT由ASPDV和RGEV汇合形成。 I型：由RGEV、ASPDV和SRCV组成的3支型汇合，形成1支静脉主干。在I型病例中，1支结肠引流静脉汇入GCT。 II型：SRCV、RCV或MCV额外加入GCT的1支静脉干。在II型病例中，2支结肠引流静脉汇入GCT。 III型：SRCV、RCV和MCV汇入GCT的1支静脉主干。在III型病例中，3支结肠引流静脉汇入GCT。  3D MD-CT显示Henle干即胃结肠干（GCT）各种类型变异的代表性病例。0型、1型、2型和3型的发生率分别为7% （n = 7）、71% （n = 71）、20% （n = 20）和2% （n = 2）。 图a，0型：仅胰十二指肠前上静脉（ASPDV）与胃网膜右静脉（RGEV）汇合形成GCT。 图b，I型：由RGEV 、ASPDV和右结肠上静脉（SRCV）组成的3支型静脉汇合形成GCT。结肠中静脉（MVC）汇入GCT的头侧。 图c，II型：2支结肠引流静脉，由右结肠静脉（RCV）和结肠中静脉（MCV）组成，汇入GCT。 图d，III型：3支结肠引流静脉由SRCV、RCV和MCV组成，汇入GCT。 12.2 SRCV， RCV和MCV变异的影像学表现 下表显示SRCV、RCV和MCV的汇合部位和分型。100例患者中有93例（93%）出现SRCV。所有患者中SRCV汇入GCT。100例患者中56例（56%）出现RCV。56例患者中48例（85.7%）RCV汇入SMV。  表1，显示3D MD-CT显示的Henle干属支分类。 ASPDV为胰十二指肠前上静脉，MCV 为结肠中静脉， RGEV为胃网膜右静脉， SRCV为右结肠上静脉。 0型：无结肠静脉（如SRCV、RCV或MCV）汇入GCT。 I型：由RGEV、ASPDV和SRCV组成3支型汇合的静脉干。在I型病例中，1支结肠引流静脉汇入GCT。 II型：SRCV和RCV或MCV附加汇入GCT的一支静脉干。在II型病例中，2支结肠引流静脉汇入GCT。 III型：SRCV、RCV和MCV汇入GCT的一支静脉干。在III型病例中，3支结肠引流静脉汇入GCT。  表2，显示3D MD-CT显示的Henle干属支SRCV、RCV、MCV的变异。 ASPDV为胰十二指肠前上静脉，GCT为胃结肠干，SMV为肠系膜上静脉。 其余8例患者（14.3%）RCV汇入GCT。100例患者中97例（97%）出现MCV。97例患者中84例（86.6%）MCV汇入头侧的GCT后再汇入SMV （n = 69）或与GCT在相同的水平汇入SMV（n = 15）。 其余13例患者（13.4%）MCV汇入GCT。没有SRCV， RCV和MCV分别汇入SMV的情况。 12.3 GCT变异类型的影像学特征 3D MD-CT显示的根据汇入GCT的结肠引流静脉数量或汇合进入GCT的SRCV、RCV和MCV数量分为4种类型。 0型、1型、2型和3型的发生率分别为7%（n = 7）、71% （n = 71）、20% （n = 20）和2% （n = 2）。 在7例0型患者中，3例SRCV汇入SMV， 3例汇入MCV。其余患者SRCV缺如。I型发生率为71%，其由RGEV、ASPDV和SRCV3支型汇合形成静脉干，是所有类型中发生率最高的。 在20例II型患者中，有2支结肠引流静脉汇入GCT。在7例（35%）II型患者中，SRCV和RCV汇入GCT， 13例（65%）患者中SRCV和MCV汇入GCT。III型，SRCV， RCV和MCV分别汇入GCT，很罕见。 12.4 术前影像学精确判断Henle干分类的意义 12.4.1 使GCT操作入路变得更加安全和容易 当SRCV、RCV或MCV汇合成结肠引流静脉汇入GCT时，其多种变异可能会增加处理GCT的操作难度。 此外，GCT的周围区域被脂肪组织覆盖，尤其是在肥胖患者中，手术中识别GCT有时很困难。因此，术前评估结肠引流静脉汇入GCT的数目可能会使GCT操作入路变得更加安全和容易。  胰十二指肠切除术中胃结肠干（GCT）入路。手术图片显示了在PD过程中应用GCT途径建立胰后“隧道”的过程。此病例属于I型，结肠中静脉直接汇入SMV。首先将从结肠肝曲回流至GCT的SRCV游离，然后安全地游离GCT下方周围的脂肪组织。将SRCV游离后，很容易识别GCT根部，然后结扎GCT。通过此方法，为打通SMV前表面和胰腺实质之间的“隧道”做好准备。 图a，此病例属于I型，结肠中静脉（MCV）（箭头）直接汇入肠系膜上静脉（SMV）。箭头显示右结肠上静脉（SRCV）。首先，将汇入GCT的SRCV（箭头）游离。箭头表示MCV。 图b，箭头显示胰十二指肠前上静脉（ASPDV），游离ASPDV。 图c，游离GCT下方周围的脂肪组织。最后，在SRCV游离后确定GCT根部（虚线箭头）。 图d，离断GCT后，在SMV前方表面和胰腺之间建立“隧道”以扩大手术视野（虚线箭头）。MCV（箭头）被保留。 图片来源：Miyazawa M, Kawai M, Hirono S，et al. Preoperative evaluation of the confluent drainage veins to the gastrocolic trunk of Henle：understanding the surgical vascular anatomy during pancreaticoduodenectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(5): 386-391. 12.4.2 决定PD术中MCV能否进行保留 在PD过程中，MCV能否保留取决于MCV汇入PV-SMV系统的部位。因此，术前3D MD-CT评估MCV的汇入部位非常重要。 12.4.3 有助于减少PD术中出血 术前通过3D-MD CT模拟血管解剖有助于减少PD术中出血，可以为PD选择更安全的手术方式提供一种方法。提供精确的术前汇合的结肠引流静脉汇入GCT的信息。  术前三维血管造影成像与术中发现的比较。 图A，术前三维血管造影显示，在胰腺癌患者中，MCV的右支汇入SRCV-RGEV汇合处周围的区域，而MCV的左支汇入GCT-SMV汇合处周围的区域。 图B，尽管MCV左支的汇入部位相对左移，但术中所见MCV分支汇入模式与术前的诊断相似（与图A相比）。 图片来源：Sakaguchi T, Suzuki S, Morita Y，et al. Analysis of anatomic variants of mesenteric veins by 3-dimensional portography using multidetector-row computed tomography[J]. Am J Surg，2010，200(1): 15-22. |
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